在縱橫交錯(cuò)的醫(yī)療體系中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是一個(gè)特殊的存在。縱向來(lái)看，它不同于三級(jí)醫(yī)院的“高精尖”和二級(jí)醫(yī)院的“承轉(zhuǎn)樞紐”，而是扎根基層，和村衛(wèi)生室共同編織成農(nóng)村醫(yī)療體系的“網(wǎng)底”。橫向?qū)Ρ?/strong>，它又不同于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心——后者依托城市資源，服務(wù)相對(duì)集中，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則要面對(duì)地域廣闊、人口分散、老齡化空心化嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)，服務(wù)半徑更大，挑戰(zhàn)更為復(fù)雜。

但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又是如此重要。作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，承擔(dān)著“承上啟下”的關(guān)鍵作用，既是基層醫(yī)療的“守門(mén)人”，也是分級(jí)診療的重要環(huán)節(jié)。它不僅負(fù)責(zé)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，還承擔(dān)著公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、健康管理等職能，承擔(dān)著“防、治、管、康”一體化服務(wù)，是農(nóng)村居民健康的第一道防線。尤其在老齡化加劇、農(nóng)村空心化的背景下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的作用更加凸顯，它不僅是醫(yī)療服務(wù)的提供者，更是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、慢性病管理的重要載體。

必須承認(rèn)的是，近些年來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的處境仿佛越來(lái)越“尷尬”，普遍面臨經(jīng)營(yíng)困難，資源閑置、人才流失、營(yíng)收萎縮等問(wèn)題，使其在公眾印象中逐漸淪為“落寞”的代名詞……

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均結(jié)余率僅2.10%、甚至收不抵支，發(fā)展之路在何方？

“強(qiáng)基層”政策可追溯到2009年啟動(dòng)的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其中明確提出“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的核心目標(biāo)；2016年“健康中國(guó)2030”規(guī)劃進(jìn)一步強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；2023年，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見(jiàn)》，提出“把鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作擺在鄉(xiāng)村振興的重要位置，以基層為重點(diǎn)”；2024年“醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程”進(jìn)一步加大對(duì)基層醫(yī)療的投入，包括設(shè)備更新、人才培養(yǎng)等……可以說(shuō)，在健康中國(guó)戰(zhàn)略、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在頂層設(shè)計(jì)中一直被視為重要支撐點(diǎn)。

從2009年到2024年，國(guó)家基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目的人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從15元提高到94元，這方面，國(guó)家已累計(jì)投入超8000億元，但是根據(jù)《中國(guó)新聞周刊》對(duì)國(guó)務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立的專訪，劉遠(yuǎn)立表示，僅靠國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目完成強(qiáng)基層的任務(wù)是不現(xiàn)實(shí)的。

從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占比情況來(lái)看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)從2009年的88.2萬(wàn)個(gè)，增加到2024年的104萬(wàn)個(gè)，增幅達(dá)17.9％，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療量在總診療人次數(shù)中的占比卻在下降，從2009年的61.8％下降到2024年的51.7％。

從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)余情況來(lái)看，基于2010~2021年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院大學(xué)梁金剛博士分析年鑒數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收支結(jié)余始終保持低位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均結(jié)余率為2.10%，結(jié)余率在部分年份還呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，2021年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均結(jié)余率還出現(xiàn)收不抵支狀況。比較來(lái)講，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在機(jī)構(gòu)發(fā)展中，相比醫(yī)院仍處于劣勢(shì)地位，機(jī)構(gòu)發(fā)展仍有提升空間。

表1 2015~2021年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均收支結(jié)余表

來(lái)源：梁金剛.“強(qiáng)基層”效果態(tài)勢(shì)與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升研究——基于2010年～2021年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2025,42(01):57-58+89.

并且，上述研究還指出基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相對(duì)占比下降趨勢(shì)明顯、農(nóng)村衛(wèi)生人員流失、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量呈不斷上漲趨勢(shì)等特點(diǎn)。

那么以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為代表的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以向哪個(gè)方向發(fā)展？在做好基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)之外，根據(jù)實(shí)際發(fā)展需要逐步轉(zhuǎn)型成為定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)做醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務(wù)不失為一個(gè)理想的發(fā)展道路。

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)有著穩(wěn)定的資金來(lái)源和龐大的市場(chǎng)需求。第五次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查顯示，我國(guó)失能老年人約3500萬(wàn)人。據(jù)測(cè)算，到2050年我國(guó)失能老年人將達(dá)到5800萬(wàn)。國(guó)家醫(yī)保局2025年1月發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)自2016年起開(kāi)始試點(diǎn)至今，超過(guò)1.8億人參保，累計(jì)260余萬(wàn)失能參保人享受待遇。在人口老齡化不斷加深的當(dāng)下，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的重要性愈發(fā)凸顯。

面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長(zhǎng)護(hù)業(yè)務(wù)的需求，政策上也有呼應(yīng)。2019年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》，要求持續(xù)完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，要促進(jìn)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，發(fā)揮互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)設(shè)立流程。

目前，醫(yī)保部門(mén)對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的編碼規(guī)則、管理辦法、經(jīng)辦規(guī)程、服務(wù)協(xié)議等已有完備的政策體系。根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號(hào)），符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他服務(wù)機(jī)構(gòu)可以自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型提供長(zhǎng)護(hù)服務(wù)，可行嗎？

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型做長(zhǎng)護(hù)服務(wù)，可能讀者難免存在疑問(wèn)——護(hù)理人員如何解決？需要投入多少？既有資源如何利用起來(lái)？回報(bào)如何？基層需求是否足夠？政策能否持續(xù)？群眾反饋如何？對(duì)當(dāng)?shù)赜泻斡绊懀?/p>

對(duì)此，江蘇省的實(shí)踐或可給出答案。江蘇省醫(yī)保部門(mén)與衛(wèi)健部門(mén)共同推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)護(hù)服務(wù)轉(zhuǎn)型試點(diǎn)，目前，全省已有128家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。其中，筆者關(guān)注到徐州市第一家做長(zhǎng)護(hù)服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——徐州市新沂市棋盤(pán)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。

徐州市常住人口60歲及以上占比達(dá)22.28%，新沂市該比例達(dá)20.17%，達(dá)到中度老齡化社會(huì)水平。由于年輕人進(jìn)城務(wù)工、生育率下降等因素，在農(nóng)村地區(qū)老齡化程度更高，據(jù)棋盤(pán)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)王剛介紹，“很多村莊及社區(qū)空巢老人比例達(dá)50%以上，甚至部分地區(qū)達(dá)到70%，許多留守老人缺乏應(yīng)有的照護(hù)。”

棋盤(pán)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院是基層二級(jí)醫(yī)院，屬于差額撥款性質(zhì)，一直以來(lái)都自收自支。2020年以后，骨科、兒科、婦產(chǎn)科等傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)科室有逐步萎縮趨勢(shì)。據(jù)王剛介紹，婦幼病區(qū)6名護(hù)理人員無(wú)事可干、工資保底，四樓的460平米的綜合病房也一直處于閑置狀態(tài)，加上嚴(yán)格執(zhí)行藥品耗材零差價(jià)銷(xiāo)售，部分檢查檢驗(yàn)費(fèi)用降低，經(jīng)營(yíng)型收入持續(xù)走低。而且，地方財(cái)政也比較困難，逐漸收支倒掛，運(yùn)行困難。

棋盤(pán)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在2021年12月獲批長(zhǎng)護(hù)資質(zhì)，2022年10月運(yùn)營(yíng)以來(lái)，共收住失能長(zhǎng)者85人，當(dāng)前在院35人，開(kāi)放的35張長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專區(qū)照護(hù)床位全部住滿。談到轉(zhuǎn)型原因，王剛向筆者談到社會(huì)需求、政策導(dǎo)向和衛(wèi)生院需求相契合——農(nóng)村照護(hù)需求如前文所述，并且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與農(nóng)村居民最貼近、最了解、最適合；政策方面，在黨的十八大以來(lái)，每年的兩會(huì)政府工作報(bào)告都把“加快醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合體系建設(shè)”作為重大的頂層設(shè)計(jì)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與照護(hù)事業(yè)既是社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)，又是黨和國(guó)家的政策導(dǎo)向；第三點(diǎn)也是王剛認(rèn)為最重要的現(xiàn)實(shí)考量因素，對(duì)于衛(wèi)生院來(lái)說(shuō)，此舉整合了院內(nèi)閑置資源，轉(zhuǎn)型部分科室功能，對(duì)于衛(wèi)生院發(fā)展至關(guān)重要。

依托衛(wèi)生院的資源優(yōu)勢(shì)，棋盤(pán)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在醫(yī)保局規(guī)定的49項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目外，還增加了5項(xiàng)本院項(xiàng)目，分別是晨間護(hù)理和晚間護(hù)理2項(xiàng)基礎(chǔ)生活照料，導(dǎo)尿術(shù)、鼻飼管置管和吸痰護(hù)理3項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理。

圖為護(hù)理人員提供長(zhǎng)護(hù)服務(wù)/棋盤(pán)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院供圖。

衛(wèi)生院提供的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)得到了家屬的高度認(rèn)可。王剛分享了一位因腦梗引發(fā)偏癱并伴隨小腦萎縮、長(zhǎng)期處于生活完全不能自理狀態(tài)的馬廣美老人的案例。日復(fù)一日的照護(hù)重?fù)?dān)與持續(xù)的醫(yī)療支出，讓家庭承受著身心與經(jīng)濟(jì)的雙重壓力。自長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策落實(shí)以后，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)專業(yè)的綜合評(píng)定，確認(rèn)老人達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)政策，老人每日可獲得82元長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)補(bǔ)助。如今，老人在護(hù)理院經(jīng)專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的悉心照料，生活質(zhì)量顯著提升，家庭經(jīng)濟(jì)壓力也得到極大緩解。許多家屬通過(guò)微信文字、贈(zèng)送錦旗、捐贈(zèng)物資等多種方式表達(dá)對(duì)衛(wèi)生院及政策的感激之情。

圖為長(zhǎng)護(hù)服務(wù)受益者贈(zèng)送錦旗/棋盤(pán)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院供圖。

據(jù)王剛介紹，2022年10月份運(yùn)營(yíng)以來(lái)實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)結(jié)余30.19萬(wàn)元，扣除工資、房屋折舊、水電費(fèi)、保潔費(fèi)等所有成本后，結(jié)余率12.59%。與此同時(shí)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作盤(pán)活了醫(yī)院閑置資源，四樓的460平米閑置的綜合病房投入30余萬(wàn)進(jìn)行適老化改造，并每床配置中心吸氧設(shè)備、防壓瘡墊、適老化扶手洗浴間等，開(kāi)放的35張床位供不應(yīng)求。

圖為棋盤(pán)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院適老化改造后的照護(hù)小區(qū)/棋盤(pán)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院供圖。

并且，閑置的人力資源也被盤(pán)活并投入使用。照護(hù)服務(wù)由6名護(hù)士和7名護(hù)工完成，其中6名護(hù)士由婦幼病區(qū)護(hù)理人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)后轉(zhuǎn)型，7名護(hù)工是第三方勞務(wù)派遣并取得相應(yīng)資質(zhì)。轉(zhuǎn)型人員工資由原來(lái)的保底工資1800元/月，上漲到4500~6000元/月；護(hù)工人員工資均在4500元以上。

然而，轉(zhuǎn)型之路也并非一帆風(fēng)順。首先，初期在部門(mén)間的職責(zé)劃分和工作流程不清晰。徐州市政府最早鼓勵(lì)和推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)照護(hù)工作，可謂是“第一個(gè)吃螃蟹”，新沂市醫(yī)保局也給予極大幫助和指導(dǎo)，但是最初長(zhǎng)護(hù)政策剛出臺(tái)時(shí)，衛(wèi)健、民政、編辦等相關(guān)部門(mén)對(duì)于設(shè)置、備案、添加機(jī)構(gòu)功能等職能劃分和經(jīng)辦流程并不十分清晰。在多部門(mén)共同思考、研究、探索近兩年下，才完成所有手續(xù)。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好長(zhǎng)護(hù)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)不足。王剛分享到，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦好長(zhǎng)護(hù)工作的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范和流程幾乎沒(méi)有現(xiàn)成的，我們參照醫(yī)院的醫(yī)療、院感等方面，花費(fèi)了很大精力，逐項(xiàng)制定和論證，有的還成為醫(yī)保部門(mén)參照的藍(lán)本”。與此同時(shí)，工作開(kāi)展初期對(duì)于長(zhǎng)護(hù)的信心不足。王剛表示，大部分群眾和職工在轉(zhuǎn)型初期由于了解不足，對(duì)于能否做好長(zhǎng)護(hù)服務(wù)產(chǎn)生懷疑態(tài)度，但最終用事實(shí)給予了強(qiáng)有力的回答。

當(dāng)前，棋盤(pán)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院仍面臨著一些限制發(fā)展但尚未解決的問(wèn)題——長(zhǎng)護(hù)床位供不應(yīng)求。棋盤(pán)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院照護(hù)床位由最初的20張擴(kuò)展到35張，現(xiàn)已收住35位失能老人。據(jù)王剛介紹，另有部分有意向的家屬咨詢準(zhǔn)備入住，現(xiàn)在一床難求，衛(wèi)生院急需100~150張照護(hù)床位才能基本滿足需求。

超越概念之爭(zhēng)：以實(shí)際需求明確基層長(zhǎng)護(hù)服務(wù)價(jià)值定位

在“以人為本”導(dǎo)向下，預(yù)防、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等服務(wù)需要整合，提供連續(xù)的、協(xié)調(diào)的全生命周期服務(wù)。但當(dāng)前，尚需厘清各項(xiàng)服務(wù)的邊界，同時(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)療保障與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也需協(xié)同發(fā)展。

北京信息科技大學(xué)副教授陳誠(chéng)誠(chéng)研究發(fā)現(xiàn)，不同的研究者對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和長(zhǎng)期護(hù)理之間的關(guān)系存在分歧，有學(xué)者認(rèn)為狹義的長(zhǎng)期護(hù)理概念，只作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈條中一個(gè)組成部分；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理應(yīng)有其更廣泛的概念內(nèi)涵，醫(yī)療屬性的服務(wù)只是其中的一個(gè)構(gòu)成部分。

但無(wú)論如何，正如中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震所認(rèn)為的，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)療保障和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之間協(xié)同關(guān)系的總體出發(fā)點(diǎn)是老年人的實(shí)際需求，并且應(yīng)以提高醫(yī)保基金和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的使用效率為基本原則。

對(duì)于基層的實(shí)踐者而言，從“單純的醫(yī)療服務(wù)”到“醫(yī)療服務(wù)+長(zhǎng)護(hù)服務(wù)”這種基層衛(wèi)生院服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，王剛認(rèn)為長(zhǎng)護(hù)服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)之間的橋梁，也是二者的融合，三者之間存在緊密的協(xié)同關(guān)系，共同構(gòu)成老年健康照護(hù)體系的三角支撐。

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 觀宇

編輯 | 劉瑩 高鵬飛

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