6月27日，《中華人民共和國醫療保障法（草案）》（以下簡稱草案）公布，向社會公開征求意見，這是第一部專門關于醫療保障發展的基礎性法律，貫徹落實憲法賦予公民的社會保障權有關精神，為促進醫療保障高質量發展持續、健康、高質量發展提供基本法律依據。

草案共7章50條，系統規定醫療保障體系框架、加強醫療保障基金運行管理、優化醫療保障服務、強化監督管理，助力依法健全全民基本醫保制度，有效保障參保人合法權益，打牢人民群眾病有所醫制度基礎。

一、規定醫療保障體系框架

草案設專章系統規定了醫療保障體系框架，對較為成熟定型的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和生育保險，明確了參保范圍、籌資方式和待遇保障等，這有助于實現醫療保障資源的優化配置，提高整體保障水平。

一是鼓勵靈活就業人員參加職工基本醫療保險。對靈活就業人員的參保納入職工醫保管理范疇，值得注意的是，對靈活就業人員參加職工醫保是鼓勵而非強制。

二是落實國家鼓勵生育政策，逐步將參加職工基本醫療保險的靈活就業人員納入生育保險參保范圍。《草案》第十三條規定，生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，逐步將參加職工基本醫療保險的靈活就業人員納入生育保險參保范圍。明確了對靈活就業人員參加職工醫保的激勵措施。同時，第十四條規定，生育保險參保人員按照國家規定享受生育醫療費用和生育津貼待遇，其未就業配偶按照國家規定享受生育醫療費用待遇，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。

三是暫未把長期護理保險制度納入立法。這與目前長期護理保險制度處于試點之中，離通過制定法律落實該制度還有一定距離。下一步，需要做的是及時總結各試點地區的經驗，出臺國家層級的指導意見，為下一步立法提供實踐經驗。此外，商業健康保險、與醫療保障有關的慈善捐贈、醫療互助等不在醫療保障法做專門規定，依照《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國慈善法》等法律、法規規定執行。

二、強化醫保基金風險管理

為確保醫療保障基金安全平穩運行，草案規定醫療保障基金執行國家統一的財務和會計制度，專款專用，任何單位和個人不得隱匿、轉移、侵占、挪用。基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理；明確制定基本醫療保險基金支付范圍的原則要求，立足基金承受能力，滿足參保人員合理醫療需求；規范定點醫藥機構和參保人員的醫療保障基金使用行為。

一是規定了醫療救助基金來源及管理。草案第十九條規定，醫療救助基金通過財政預算、社會捐贈等多渠道籌集，實行專項管理、專賬核算，納入社會保障基金財政專戶管理。醫療救助補助資金由縣級以上地方人民政府根據經濟社會發展水平和財力狀況，合理安排。

二是強化基本醫療保險基金預算編制及管理。草案第二十條規定基本醫療保險基金預算應當按照收支平衡的原則編制。基本醫療保險基金管理遵循以收定支、收支平衡的原則，確保基金穩定、可持續運行。財政部門會同醫療保障行政部門加強基本醫療保險基金預算執行監督，強化預算績效管理。

三是明確規定國家推進基本醫療保險省級統籌。草案第二十條規定，國家推進基本醫療保險省級統籌。相比《社會保險法》第六十四條規定“逐步實行省級統籌，具體時間、步驟由國務院規定”，更堅定明確省級統籌是醫療保障事業發展的必然趨勢。推行省級統籌，將進一步提高醫保基金共濟能力和抗風險能力，助于促進不同區域間的政策統一和保障待遇的均衡，平衡區域間的差距和差異等。

四是規范基金管理，確保基金穩定、可持續運行。要求統籌地區人民政府建立基本醫療保險基金運行風險管控應對機制，加強基金精算分析，構建中長期收支平衡機制，保障基本醫療保險基金按照規定支付。在基本醫療保險基金出現支付困難時，應當及時按照規定調整籌資或者待遇政策。這有助于確保醫保基金的安全和可持續運行，避免因基金管理不善導致的支付風險。

三、推進醫保、醫療、醫藥聯動改革

2025年政府工作報告對“三醫”協同發展與治理進行了具體部署，為進一步深化醫藥衛生體制改革、實現健康中國的戰略目標打下了堅實基礎。草案落實政府工作報告有關精神，在推進醫保治理現代化，堅持系統集成、協同高效，系統推進醫保、醫療、醫藥聯動改革方面作了有關規定：

一是加強政府對醫療保障工作的領導。草案第五條規定了縣級以上人民政府加強對醫療保障工作的領導，統籌協調，研究解決醫療保障工作中的重大問題，這為推進醫保、醫療、醫藥聯動改革奠定了基礎。

二是基金支付與醫療、醫藥融合。草案明確基本醫療保險支付范圍與基金承受能力、參保人合理醫療需求、藥品、醫療器械合理使用和醫藥服務質量提升等方面的銜接配合。

三是待遇標準與分級診療掛鉤。目前我國醫療服務體系存在優質醫療資源向上集中、基層醫療衛生服務能力薄弱的情況。2025年政府工作報告提出要促進優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局，實施醫療衛生強基工程。草案明確規定基本醫療保險待遇標準應當有利于分級診療體系的發展，也就是說基金支付與分級診療制度相銜接機制，引導參保人員在基層醫療機構診治常見病、慢性病。

四是支付改革的循證醫學和經濟性評價。對納入支付范圍的基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目等目錄組織開展循證醫學和經濟性評價。評價時，應當聽取國務院衛生健康、中醫藥、藥品監督管理等部門的意見。評價結果應當作為調整基本醫療保險基金支付范圍的依據。

五是緊急時可以調整基本醫療保險基金支付范圍。草案規定，發生重大傳染病疫情等緊急情況時，國家有關部門履行規定程序，可以提出對基本醫療保險基金支付范圍的臨時調整方案，報國務院批準后實施。

四、優化醫療保障服務

在優化醫療保障服務方面，重點規定了四個方面：

一是國家建立健全醫療保障公共服務體系，規范統一醫療保障公共服務事項清單，實現醫療保障公共服務城鄉全覆蓋。

二是建立健全基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助等相銜接的醫藥費用直接結算機制，完善異地就醫醫藥費用直接結算制度，提升結算效率。

三是參保人員在定點醫藥機構發生的醫藥費用中應當由醫療保障基金支付的部分，醫療保障經辦機構審核后應當按照協議約定及時足額與定點醫藥機構或者藥品耗材企業直接結算并撥付。

四是注重保障醫保數據安全。草案第三十條規定，醫療保障行政部門通過醫療保障信息平臺實現數據有效有序共享、運用，規范數據管理和應用權限，保護個人信息、數據和網絡安全。

五、強化醫療保障基金收支管理監督

一是規定建立人大監督、部門監管、社會監督相結合的監督體系，暢通舉報投訴渠道；對基金使用實施動態智能監控，提高監督效能；綜合運用罰款、暫停涉及基金使用的醫藥服務、暫停醫藥費用聯網結算、解除服務協議等多種措施，加大對違法行為的懲戒力度。

二是行政執法手段得以加強。監督檢查措施明確了對可能被轉移、隱匿、滅失的資料等予以查封、扣押。查封、扣押屬于行政強制措施，明確了醫保執法時可以采取的行政強制措施由封存擴大到查封、扣押。查封、扣押有關程序應遵循《行政強制法》有關規定。

三是明確定點醫藥機構要遵守藥品、醫療器械信息化追溯制度。2025年是藥品追溯碼全面落地的關鍵年，隨著國家醫保信息平臺的完善，藥品追溯碼將向“全鏈條、全場景、全量采集”方向深化。草案明確定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫、購藥管理規定，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，遵守藥品、醫療器械信息化追溯制度。

總體來看，醫療保障法立法堅持以人民為中心，增進民生福祉，同時盡力而為、量力而行，堅持醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應；堅持改革和法治相統一，將成熟定型的改革成果明確為法律制度，對還需進一步改革的事項作出原則規定，留出改革探索空間。

作者 | 黎展貞 佛山市醫療保障局

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

熱點文章