“治國無其法則亂，守法而不變則衰”，法治具有固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠的作用。習(xí)近平總書記提出：“在整個改革過程中，都要高度重視法治思維和法治方式，發(fā)揮法治的引領(lǐng)和推動作用，加強相關(guān)立法工作的協(xié)調(diào)，確保在法治軌道上推進改革。”黨的十八大以來，對實踐證明比較成熟的改革經(jīng)驗，行之有效的改革措施，立法機關(guān)通過及時立法和修法，將其上升為法律規(guī)定，促進法律規(guī)范體系更加完備。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，我國目前已經(jīng)形成了以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助等其他醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。醫(yī)療保障事業(yè)“以人民健康為中心”的政策性目標已經(jīng)非常清晰，結(jié)構(gòu)性制度和制度體系也已經(jīng)基本定型。以立法的方式建立健全醫(yī)療保障法律體系，以法治的手段實現(xiàn)公民的健康權(quán)正當其時。

2021年國務(wù)院發(fā)布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》將“法治醫(yī)保”作為醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標之一，提出了建立健全法律法規(guī)體系、規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法兩大任務(wù)作為法治支撐。2023年9月，《醫(yī)療保障法》被列入了全國人大常委會立法規(guī)劃二類項目，即條件成熟時提請審議的項目。此后立法進程加速：《全國人大常委會2025年度立法工作計劃》將該法列為了預(yù)備審議項目，2025年4月27日，國務(wù)院常務(wù)會議討論并原則上通過了《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》（以下簡稱“草案”），決定提請全國人大常委會審議，并于2025年6月27日，在全國人大網(wǎng)上公開了該草案全文，向全社會公開征求意見。可以預(yù)見，在不久的將來，我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部高位階立法即將頒布，全民醫(yī)保制度正在邁向法治化的新紀元，這對于確認和鞏固我國近年來醫(yī)療保障領(lǐng)域的改革成果，推動醫(yī)療保障法律制度不斷完善具有重大的意義。

目前的“草案”由總則、醫(yī)療保障體系、醫(yī)療保障基金、醫(yī)療保障服務(wù)、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、附則七章組成，可以將主要內(nèi)容概括如下：

首先，立法目標與立法路徑。“草案”第一條明確了該法的立法目標，即規(guī)范醫(yī)療保障法律關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展，推進健康中國建設(shè)。結(jié)合該條款的表述以及整體篇章結(jié)構(gòu)，《醫(yī)療保障法》的宗旨是維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，以推進健康中國建設(shè)的政策性目標，基本立法路徑是規(guī)范醫(yī)療保障事業(yè)中的各項法律關(guān)系。有鑒于醫(yī)療保障是我國社會保障體系的重要組成部分，社會保障制度的責(zé)任主體是國家或政府，因此醫(yī)療保障法律關(guān)系主要在行政機關(guān)或者經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)與作為行政相對方的公民和機構(gòu)之間展開，系行政法律關(guān)系。從“草案”的條款來看，規(guī)范法律關(guān)系有兩種路徑：一種是直接為公民設(shè)定權(quán)利和義務(wù)，以及行政機關(guān)方的職能，另一種是建立框架式制度，將具體實施規(guī)則授予醫(yī)療保障行政部門及其他相關(guān)部門，為公民合法權(quán)益的實現(xiàn)提供制度供給。

其次，基本原則。“草案”第三條規(guī)定了該法的七項基本原則，即在中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)下、以人民為中心，遵循覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、多層次、可持續(xù)、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。與《社會保險法》確定的廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)、保障水平應(yīng)當與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)相比，“草案”進行了相應(yīng)的完善。我國已經(jīng)實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險全民參保，下一步重點推進全民醫(yī)保的健全完善，因此“廣覆蓋”修改為“覆蓋全民”，增加了“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)”的基本原則；“保基本”通過“公平統(tǒng)一”的原則予以體現(xiàn)；“安全規(guī)范”是黨的二十大報告為我國社會保障體系的基本要求，醫(yī)療保障事業(yè)涉及的法律關(guān)系多元且復(fù)雜，醫(yī)藥管理和公共服務(wù)的專業(yè)化水平高，只有安全可靠、規(guī)范實施才能為全體人民提供一份可資期待的保障，才能將多年來取得的全覆蓋、高整合、均等化、多層次的制度建設(shè)成就確立下來，實現(xiàn)長遠發(fā)展。“安全規(guī)范”對于推進醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展具有基礎(chǔ)性的意義，應(yīng)當確定為基本原則。

再次，制度體系。“草案”第二章直接命名為醫(yī)療保障體系，凸顯了《醫(yī)療保障法》建立健全醫(yī)療保障制度體系的功能。不同于其他社會保障制度，醫(yī)療保障系由多項制度共同構(gòu)成的一套有機的系統(tǒng)，其中既有廣覆蓋、保基本，以國家規(guī)制為主要特征的基本醫(yī)療保險制度（包括生育保險制度），又有對高額醫(yī)藥費用予以進一步保障的職工大額醫(yī)療費用補助和居民大病保險制度，還有對政府或社會組織籌資的以困難人員實施參保資助和費用救助的醫(yī)療救助制度，以及按照民商事法律規(guī)則運營的、但發(fā)揮了社會保障功能的商業(yè)健康保險制度，這些制度的功能與運行原理迥異，但是相互關(guān)聯(lián)配合，共同服務(wù)于維護公民的醫(yī)療保障合法權(quán)益，發(fā)揮了“1＋1＞2”的作用。“草案”在第二章中規(guī)定了職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、生育保險、職工大額醫(yī)療費用補助和居民大病保險、醫(yī)療救助等制度，同時還在附則中列舉了商業(yè)健康保險、與醫(yī)療保障相關(guān)的慈善捐贈、醫(yī)療互助等制度的法律適用。與《社會保險法》等法律只規(guī)定了某項制度自身的結(jié)構(gòu)性特征不同，“草案”側(cè)重規(guī)定了制度之間的分工與銜接，強調(diào)了制度體系的建設(shè)。

最后，重要制度與相關(guān)法律責(zé)任。從“草案”第一條列舉的立法目的來看，優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)和推動醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展是規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系和維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益的重要制度性保障。有鑒于整個醫(yī)療保障事業(yè)圍繞著基金的籌集使用和監(jiān)督管理開展，因此與醫(yī)療保障基金相關(guān)的制度成為了“草案”的重要制度，法律責(zé)任部分的條款也多集中在基金使用管理領(lǐng)域。“草案”第三章明確了醫(yī)療保障基金的范圍與使用的基本原則、保費征繳機構(gòu)和救助資金保障機關(guān)、籌資和管理法則、支付范圍和程序、臨時調(diào)整程序、定點管理機制、參保人員就醫(yī)規(guī)則等，第五章建立了醫(yī)療保障基金的監(jiān)督機制、行政機關(guān)的執(zhí)法程序和監(jiān)控機制、舉報投訴處理程序、信用管理制度，這些制度為基金合規(guī)使用監(jiān)管確立了基本的規(guī)則框架。第六章針對以上制度運行過程中，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)、個人、醫(yī)療保障行政機構(gòu)和其他行政部門以及工作人員的違法違規(guī)行為設(shè)定了法律責(zé)任，為制裁各類主體不履行法定義務(wù)的行為提供了法律依據(jù)。

作者 | 婁宇 中國政法大學(xué)社會法與社會政策研究中心主任、教授

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 張雯卿

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