在國新辦7月24日舉行的“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局局長章軻表示，“十四五”以來，我國醫(yī)保部門堅持呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、打擊“假的”、幫扶“弱的”，著力解決人民群眾急難愁盼問題。“十四五”期間，全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右，醫(yī)保基金累計支出12.13萬億元，年均增速9.1%。2024年度全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達13.27億人。2021年至2024年，累計有近200億人次享受就診醫(yī)保報銷。

減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)

聚焦“一老一小”，醫(yī)保在政策保障、服務(wù)優(yōu)化等方面采取了一系列措施，增強其獲得感與幸福感。章軻介紹，在呵護“小的”方面，生育保險保障持續(xù)強化。截至2025年6月，2.53億人參加生育保險，基金累計支出4383億元，享受待遇9614.32萬人次；31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團都將輔助生殖項目納入醫(yī)保報銷；全國有近六成統(tǒng)籌地區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保女職工。在照顧“老的”方面，我國推動建立長期護理保險制度。截至2024年底，1.9億人參加長護險，妥善解決失能人員長期照護問題。同時，將95%以上的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保，方便老年人在家門口就醫(yī)。

減輕人民群眾看病就醫(yī)負擔(dān)，是醫(yī)保的“必答題”。“十四五”期間，各項醫(yī)保幫扶政策累計減輕農(nóng)村低收入人口費用負擔(dān)超6500億元；長護險累計惠及超200萬名失能群眾，減輕群眾護理服務(wù)費用負擔(dān)超500億元；4年多來，全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算累計減少參保群眾墊資5900億元。藥品價格直接影響群眾的看病費用。國家醫(yī)保局副局長施子海介紹，國家醫(yī)保局通過組織開展通用名、廠牌、劑型、規(guī)格均相同的“四同”藥品價格治理，規(guī)范2.7萬余個藥品品規(guī)的價格。2018年以來，國家層面已開展10批藥品集采，覆蓋435種藥品。此外，“十四五”以來，各地還通過醫(yī)療救助渠道資助了3.5億人次困難群眾參保，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率始終穩(wěn)定在99%以上。

在“減負”的同時，群眾看病就醫(yī)也越來越便捷。“十四五”期間，國家醫(yī)保局積極推進科技賦能。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，醫(yī)保智能管理水平顯著提升。此外，醫(yī)保碼、移動支付和電子處方全面應(yīng)用，全國超12.36億人開通使用醫(yī)保碼，群眾就醫(yī)買藥實現(xiàn)掃碼直接結(jié)算。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次從2020年的537萬增加到2024年的2.38億，增長了44倍，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算率超過了90%。我國建立了職工醫(yī)保門診共濟保障機制，將職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍擴展到近親屬，同時大力推進跨省共濟。

守好“看病錢”“救命錢”

醫(yī)保基金是人民群眾“看病錢”“救命錢”，“十四五”期間，醫(yī)保基金的安全網(wǎng)不斷織密扎牢，基金運行持續(xù)穩(wěn)健。截至2024年底，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余3.86萬億元。醫(yī)保部門深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治。聚焦欺詐騙保舉報線索和大數(shù)據(jù)篩查線索相對集中的地區(qū)，聚焦醫(yī)保基金使用管理風(fēng)險較高的定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等主體，深入開展集中整治。基金運行監(jiān)測不斷強化。基金監(jiān)管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事后監(jiān)督等措施常態(tài)化綜合推進，累計追回醫(yī)保基金1045億元。

針對翻新升級的騙保手段，醫(yī)保部門創(chuàng)新監(jiān)管方式，強化大數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“重點藥品監(jiān)測”等大數(shù)據(jù)分析模型，精準(zhǔn)鎖定違法違規(guī)行為，提高監(jiān)督檢查的精度和力度。同時，開展智能監(jiān)管改革試點，發(fā)布了兩批智能監(jiān)管規(guī)則和知識點，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)主動加強內(nèi)控管理。今年以來，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)拒付、追回醫(yī)保基金3.3億元。同時，飛行檢查全部采取了“四不兩直”的檢查方式，實現(xiàn)了所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類醫(yī)保基金使用主體全覆蓋。國家醫(yī)保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)2314家。

章軻介紹，醫(yī)保部門堅決扛起維護醫(yī)保基金安全政治責(zé)任，持續(xù)加大監(jiān)管力度，健全完善飛檢工作機制，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊各種形式的欺詐騙保行為，切實看護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。持續(xù)強化藥品追溯碼監(jiān)管，“賣藥必掃碼、買藥請驗碼”已成常態(tài)，“收回流藥違法、賣回流藥犯罪”的認識已經(jīng)深入人心。

支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展

創(chuàng)新是“十四五”期間醫(yī)保工作的的熱詞之一。“十四五”以來，醫(yī)保基金對于醫(yī)保談判新增藥品，也就是創(chuàng)新藥的支出大幅增加，2024年醫(yī)保基金對創(chuàng)新藥的支出是2020年的3.9倍，年均增速40%。

“我們制定支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施，堅持醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整，推動更多新藥、好藥盡快納入醫(yī)保目錄。”章軻介紹，“十四五”以來累計有402種藥品進入目錄。近期新設(shè)立的商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄也是醫(yī)保支持醫(yī)藥創(chuàng)新的舉措之一，目前已有超過100個藥品申報了該目錄。醫(yī)保基金通過真金白銀的戰(zhàn)略購買，為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進步、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級提供有力支持。

為持續(xù)支持新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展，國家醫(yī)保局推動創(chuàng)新成果和服務(wù)加快進入臨床使用。通過印發(fā)醫(yī)療服務(wù)價格立項，人工心臟、腦機接口等醫(yī)療“黑科技”從臨床試驗走向大規(guī)模應(yīng)用；通過引導(dǎo)醫(yī)療影像資料“上云”，云存儲、云計算技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域更加普及；通過推動“航空醫(yī)療轉(zhuǎn)運”落地應(yīng)用，低空經(jīng)濟加速起飛獲得了實實在在的服務(wù)場景。

國家醫(yī)保局還持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，制定按病種付費方案2.0版，建立完善特例單議和數(shù)據(jù)工作組等配套機制，在引導(dǎo)資源配置同時支持醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。此外，推進“醫(yī)保雙目錄”改革，新設(shè)立了商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄，目前一共有超過100個藥品申報了創(chuàng)新藥目錄。

章軻表示，下一步，國家醫(yī)保局還將持續(xù)管好用好醫(yī)保基金，在守護全體人民生命健康的同時，也為包括醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在內(nèi)的各相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展持續(xù)注入強勁動力，推動相關(guān)產(chǎn)業(yè)為全體人民提供更加高效、更加安全、更加可及的醫(yī)藥產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)，在更高水平上助力健康中國建設(shè)。（經(jīng)濟日報記者 吳佳佳）