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作者：杭州市拱墅區(qū)康橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 沈一薇 黃琳娟

近年來，康橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心深耕家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，緊跟省、市衛(wèi)生健康領(lǐng)域政務(wù)服務(wù)增值化改革步伐，錨定基層首診導(dǎo)向，暢通雙向轉(zhuǎn)診脈絡(luò)。家庭醫(yī)生統(tǒng)籌預(yù)約號源，為簽約居民銜接專家門診、檢查檢驗、住院床位等資源；聯(lián)動二級以上醫(yī)院提供下轉(zhuǎn)服務(wù)，銜接后續(xù)治療與康復(fù)指導(dǎo)，緊密分級診療鏈條。

中心以基層健康“守門人”為天職，將簽約服務(wù)融入“治理 + 服務(wù)”公共衛(wèi)生體系，與民政助聯(lián)體合力，為行動不便、失能失智、殘疾、失獨(dú)家庭、老年人等群體，延伸上門治療、居家醫(yī)療、家庭病床、康復(fù)護(hù)理、藥品配送、安寧療護(hù)及中醫(yī)藥“治未病”等個性化服務(wù)，推動服務(wù)從基礎(chǔ)簽約升級為全周期健康守護(hù)。通過鏈接資源、創(chuàng)新模式，讓居民在社區(qū)享受便捷連續(xù)的健康服務(wù)，成為基層衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展的鮮活注腳。

一、錨定核心指標(biāo)，壓實服務(wù)責(zé)任

簽約服務(wù)覆蓋率需達(dá)45%以上，結(jié)合市、區(qū)考核方案，年初下發(fā)任務(wù)書，采用雙百分考核機(jī)制，結(jié)果導(dǎo)入績效考核系統(tǒng)，實行二次分配。

二、深化服務(wù)融入，構(gòu)建協(xié)同生態(tài)

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將簽約服務(wù)融入社區(qū)治理

一是精準(zhǔn)搭建服務(wù)網(wǎng)底。組建“3+1”團(tuán)隊（醫(yī)聯(lián)體專家+簽約醫(yī)生+醫(yī)生助理+社區(qū)健康專員），按“網(wǎng)格管理、全專融合、條塊結(jié)合”原則，劃分9個團(tuán)隊，含18名簽約醫(yī)生、37名助理、12名社區(qū)健康專員，覆蓋小區(qū)網(wǎng)格、重點人群及學(xué)校、機(jī)關(guān)等功能單位。

二是建立“三位一體”運(yùn)行機(jī)制。以黨建為引領(lǐng)，構(gòu)建“社區(qū)黨組織-社區(qū)公共衛(wèi)生委員會-業(yè)委會”協(xié)同健康治理模式，暢通監(jiān)測、干預(yù)、評估“一貫到底”機(jī)制。通過“紅茶議事?健康議”“家庭醫(yī)生社區(qū)述職”收集健康問題，依托“小區(qū)服務(wù)日”“鄰里節(jié)”等載體，開展“家庭醫(yī)生周周見”義診、講座等活動。

三是強(qiáng)化“四縱四橫”組織體系。形成“社區(qū)黨組織-健康專員-簽約醫(yī)生-黨員志愿者、網(wǎng)格員、居民代表”縱向四級架構(gòu)，探索“組織聯(lián)建、資源聯(lián)用、活動聯(lián)辦、發(fā)展聯(lián)促”橫向“四聯(lián)”模式，發(fā)揮各方力量作用，提升居民健康素養(yǎng)，同時探索社區(qū)健康專員補(bǔ)償機(jī)制。

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將簽約服務(wù)融入民生項目

以社區(qū)配套公共服務(wù)陣地為中心，輻射醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、教育機(jī)構(gòu)、“一老一小”服務(wù)單位等，聯(lián)建陣地、共享資源。如在快遞小哥黨群服務(wù)中心設(shè)“杭小蜂”健康驛站，服務(wù)新杭州人；在蔣家浜、康橋村社區(qū)建家庭健康服務(wù)中心，開展“暖心助孕”；在康運(yùn)社區(qū)設(shè)“健康+U”站，打通服務(wù)最后一公里；在街道文體中心建黨建共建陣地，推進(jìn)體衛(wèi)融合。通過“健康家庭評星賽”“杏林童盟爭霸賽”等載體，動員群眾參與，倡導(dǎo)健康生活。

三、聚焦服務(wù)提質(zhì)，筑牢發(fā)展根基

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堅持 “一體化” 服務(wù)

診前有“溫度”：按“續(xù)簽、就診、網(wǎng)格優(yōu)先”原則，強(qiáng)化診前引導(dǎo)分流，做實“兩慢病”一體化門診及健康管理。

診中有“態(tài)度”：推進(jìn)醫(yī)防融合，動態(tài)監(jiān)測簽約居民（尤其“兩慢病”患者）指標(biāo)，調(diào)整藥物、篩查并發(fā)癥，推廣個性化服務(wù)包，引導(dǎo)預(yù)約診療。

診后有“深度”：成立互聯(lián)網(wǎng)家庭照護(hù)中心，整合公共衛(wèi)生科、醫(yī)療康復(fù)科職能，按“申請-評估-派單-服務(wù)-反饋-評價-運(yùn)用”模式開展家庭病床和上門服務(wù)；利用AI智能回訪平臺分類宣教，微信群定期推送健康咨詢。

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堅持 “標(biāo)準(zhǔn)化” 提升

統(tǒng)一簽約服務(wù)流程、人員配置，服務(wù)網(wǎng)格上墻；編制《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作手冊》《簽約居民服務(wù)指南》；倡導(dǎo)線上簽約，做實隨訪。開展隊伍“強(qiáng)基提質(zhì)”行動，每月組織理論測試、先進(jìn)團(tuán)隊流動紅旗評比，定期推送家醫(yī)“感動故事”，濃厚簽約氛圍。

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堅持 “閉環(huán)式” 考核

職能科室“每周一通報、每季一考核”，依托釘釘平臺形成“考核-反饋-整改-運(yùn)用”閉環(huán)，建立“清單式考核、消號制整改”機(jī)制。考核結(jié)果與每月獎勵性績效掛鉤，優(yōu)化考核權(quán)重，加大醫(yī)防融合、輔助檢查、基衛(wèi)技能等考核力度，對排名首末的團(tuán)隊分別激勵、扣減經(jīng)費(fèi)。定期召開中心簽約推進(jìn)會和街道公共衛(wèi)生例會，營造“比學(xué)趕超”氛圍。

下一步，中心將發(fā)揮社區(qū)公共衛(wèi)生委員會和網(wǎng)格健康專員作用，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)診療”、居家養(yǎng)老和家庭病床工作，創(chuàng)新服務(wù)模式，開發(fā)老年人居家上門護(hù)理（基礎(chǔ)護(hù)理、中醫(yī)適宜技術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等）需求，推動社區(qū)健康專員與中心一站式醫(yī)養(yǎng)聯(lián)動，及時提供上門服務(wù)，解決群眾“健康+生活”難題。重點推進(jìn)家庭病床與居家養(yǎng)老床位互聯(lián)互通，豐富醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)涵，讓家庭醫(yī)生服務(wù)更貼心，提升居民獲得感。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲