職工醫(yī)保

您最關(guān)心的8大惠民政策

個人賬戶家庭共濟如何開通？

普通門診一年能報多少？

門診慢性特殊疾病如何申請認定？

生病住院報銷比例有多少？

跨省異地就醫(yī)如何線上備案？

醫(yī)保電子憑證怎么激活？

你是不是一頭霧水，滿頭問號!

別著急

海口市醫(yī)療保障局權(quán)威解讀來了

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海南職工醫(yī)保8大惠民政策

哪些人可以參加海南職工醫(yī)保？

一、凡在本省行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)用人單位及其從業(yè)人員，無雇傭的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。

二、符合法定退休情形并辦理退休手續(xù)的參保人。

三、在本省行政區(qū)域內(nèi)設立的外國組織代表機構(gòu)和香港、澳門、臺灣地區(qū)組織代表機構(gòu)及其所雇傭的中方從業(yè)人員。

在本省行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位從業(yè)的臺灣、香港和澳門居民中的中國公民。

在本省行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位依法招用的外國人，但已與中國簽訂社會保險雙邊或者多邊協(xié)議國家國籍的人員在我省就業(yè)的，按照協(xié)議規(guī)定辦理。

一

職工醫(yī)保個人賬戶&家庭共濟

《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法》（試行），已于2022年1月1日起實施。

01

醫(yī)保個人賬戶能用來干什么？

可以用于參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，以及繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保費（開通家庭共濟后，方可為家人支付）。

02

如何開通家庭共濟？

第1步：下載安裝“海南醫(yī)保APP”或微信搜索“海南醫(yī)保”小程序；

第2步：點擊“親情賬戶”，進行親情關(guān)系綁定；

第3步：綁定成功后，再點擊“家庭共濟”，創(chuàng)建家庭共濟賬戶；

第4步：點擊“共濟居民繳費”，就可以為父母、配偶、子女繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費。

03

醫(yī)保個人賬戶劃入標準是？

在職人員：本人繳納的全部基本醫(yī)療保險費（月繳納基數(shù)的2%）。

退休人員：本人退休次月起至70周歲（不含），每月劃入60元；70周歲（含）以上，每月劃入72元。

醫(yī)保小貼士：

1、退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定的（男性需滿30年，女性需滿25年），每減少一年，個人賬戶劃入標準降低3%。

2、以靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，退休前不享受個人賬戶待遇，退休后按上述退休人員規(guī)定標準享受個人賬戶待遇。

二

職工醫(yī)保待遇不用等，參保就享受！

參保繳費后首月就有待遇；

連續(xù)參保繳費滿6個月后，足額享受醫(yī)保待遇；

連續(xù)參保繳費不到6個月（含）者，醫(yī)保待遇將會受到影響。

三

普通門診報銷待遇

參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的參保人員，從2022年1月1日起，可以按規(guī)定報銷普通門診醫(yī)療費用。

醫(yī)保小貼士：

1、普通門診年度起付標準和門診慢性特殊疾病、住院合并計算。

2、退休人員基本醫(yī)療保險累計未達到繳費年限的（男性需滿30年，女性需滿25年），每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。

3、一般診療費按照海南省基本醫(yī)療保險診療項目相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四

門診慢性特殊疾病待遇

01

什么是“門診慢特病”？

門診慢性特殊疾病，是指臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定，治療方案變化不大，需要長期在門診治療，符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。

02

“門診慢特病”

如何申請認定？

線上申請認定：微信搜索“海南醫(yī)保”小程序，在“服務”頁的“門診慢特病待遇”欄目找到“門診慢特病病種待遇申請”，按說明填寫信息及提交材料，完成點擊“提交”即可申請。

線下申請認定：海口目前有18家可認定門診慢性特殊疾病的定點醫(yī)療機構(gòu)。

03

通過認定后什么時候

開始享受待遇?

認定通過后即時享受待遇

04

目前納入門診慢特病管理

的病種有多少種?

52種

五

門診慢性特殊疾病、住院待遇

六

大額醫(yī)療費用補助待遇

參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的范圍內(nèi)的個人自付醫(yī)療費用實行一個自然年度內(nèi) “累計計算、分段補助、按次結(jié)算”。

醫(yī)保小貼士：

已經(jīng)參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險并且能夠正常享受統(tǒng)籌基金報銷待遇的；

參保人員不分在職和退休，不分企業(yè)、機關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)一律可以享受海南職工醫(yī)保的大額醫(yī)療費用補助。

七

跨省異地就醫(yī)可線上備案

01

跨省異地就醫(yī)結(jié)算人員主要是？

如何享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？

跨省異地就醫(yī)結(jié)算的人員主要分為：

第一類是跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常住異地工作人員等長期在參保地以外工作、居住、生活的人員。

第二類是跨省臨時外出就醫(yī)人員，包括因病情需要轉(zhuǎn)診至省外異地治療人員；因工作、旅游等原因在參保地以外急診治療或搶救人員；患有各種惡性腫瘤、器官移植、罕見病及精神類疾病的參保人員。

第三類是其他跨省外出就醫(yī)人員（上述兩類情形以外的其他外出就醫(yī)人員）。

上述人員經(jīng)過異地就醫(yī)備案后，并且在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，就可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費用待遇。

02

跨省異地就醫(yī)備案

如何線上辦理？

線上辦理：國家醫(yī)保服務平臺（含國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案微信小程序、國務院客戶端小程序）、海南醫(yī)保服務平臺（含海南醫(yī)保APP、海南醫(yī)保微信小程序、支付寶小程序）、海易辦APP等

線下辦理：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口（海口市社保局、各區(qū)社保所）

03

跨省異地就醫(yī)備案的

有效期如何規(guī)定？

跨省異地長期居住人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，備案長期有效；備案后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，結(jié)算時不降低報銷比例。 跨省臨時外出就醫(yī)人員、其他跨省外出就醫(yī)人員的備案：

有效期：異地轉(zhuǎn)診人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，需提供《轉(zhuǎn)診申請表》，轉(zhuǎn)診有效期限為一年（住院），有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省直接結(jié)算服務。

延期：轉(zhuǎn)診治療如超過一年，憑《轉(zhuǎn)診異地結(jié)算申請表》提前向經(jīng)辦機構(gòu)申請延期。

取消：備案有效期內(nèi)可根據(jù)就醫(yī)實際情況取消備案；備案有效期已經(jīng)超過并且未延期的，自動取消。參保人可根據(jù)就醫(yī)需求通過線上或線下渠道辦理變更、取消備案手續(xù)。

04

忘記做備案，

已經(jīng)在外地住院了怎么辦？

只要出院前補辦備案手續(xù)，仍然可以享受直接結(jié)算服務。

或者先行墊付醫(yī)療費用，在出院結(jié)算之日起三個月內(nèi)補辦備案，按規(guī)定提供相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手工報銷。

參保人員未按規(guī)定申請辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按我省現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

05

開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的

門診慢性特殊疾病有哪5種？

包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特病。

八

醫(yī)保電子憑證結(jié)算更智能

01

醫(yī)保結(jié)算有效身份

憑證有哪些？

身份證、社保卡、醫(yī)保電子憑證

02

醫(yī)保電子憑證

激活后有什么用？

03

沒有實體社保卡，

是否可申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證？

申領(lǐng)后也能正常就醫(yī)結(jié)算嗎？

可以。

只要是基本醫(yī)療保險參保人，就可以申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證，可以正常就醫(yī)結(jié)算。

04

如何為本人

激活醫(yī)保電子憑證？

國家醫(yī)保服務平臺APP

海南醫(yī)保APP

椰城市民云APP

碼上辦事APP

支付寶

以上平臺，任選一個激活即可。

05

如何為配偶/父母/孩子

激活醫(yī)保電子憑證？

第二步：先為自己激活，打開【國家醫(yī)保服務平臺APP】，點擊【未登錄】，點擊【立即注冊】根據(jù)提示為自己激活醫(yī)保電子憑證。

第三步：再為家人激活，點擊【我的】進入個人頁面，點擊【添加我的家庭成員】根據(jù)提示為5位家庭成員（直系親屬）激活醫(yī)保電子憑證。

九

職工醫(yī)保更多惠民政策

01

海南出臺靈活就業(yè)人員

參加職工醫(yī)保參保繳費新規(guī)是？

連續(xù)2年（含）以上參保，按季度參保繳費的，中斷繳費三個月（含），在次季度第一個月內(nèi)正常繳費的，可足額享受基本醫(yī)療保險待遇；在次季度第二、三個月內(nèi)參保繳費的，需連續(xù)參保繳費滿6個月后，方可足額享受待遇；連續(xù)繳費未達到6個月（含）的，期間按照現(xiàn)行標準的50%享受待遇。

在次季度第一個月內(nèi)可以補繳上季度基本醫(yī)療保險費，視為連續(xù)繳費；同時，中斷期間所發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用可追溯報銷。

不符合上述規(guī)定以及靈活就業(yè)人員按月參保繳費的，按《關(guān)于明確基本醫(yī)療保險待遇銜接有關(guān)規(guī)定的通知》（瓊醫(yī)保〔2021〕335號）執(zhí)行。

02

城鎮(zhèn)醫(yī)保生育醫(yī)療保險的

待遇是什么？

生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，生育醫(yī)療費用包括：

一、生育的醫(yī)療費用。包括從業(yè)人員或從業(yè)人員未就業(yè)的配偶，妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期內(nèi)因生育發(fā)生的檢查費、治療費、接生費、手術(shù)費、住院床位費、藥費以及分娩并發(fā)癥等符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

二、計劃生育的醫(yī)療費用。包括從業(yè)人員放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復通手術(shù)等因?qū)嵤┯媱澤中g(shù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

三、法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。從業(yè)人員放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及腹痛手術(shù)等因?qū)嵤┯媱澤中g(shù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付。

更多醫(yī)保惠民政策

關(guān)于參保繳費、職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工個人賬戶、跨省異地就醫(yī)、門診慢性特殊疾病等更多醫(yī)保惠民政策，可以通過海南醫(yī)保APP、海南醫(yī)保微信小程序、國家醫(yī)保服務平臺APP、海南省醫(yī)療保障局微信公眾號、海南社保醫(yī)保微信公眾號等進行了解。

來源：海口市醫(yī)療保障局