職工醫保

您最關心的8大惠民政策

個人賬戶家庭共濟如何開通？

普通門診一年能報多少？

門診慢性特殊疾病如何申請認定？

生病住院報銷比例有多少？

跨省異地就醫如何線上備案？

醫保電子憑證怎么激活？

你是不是一頭霧水，滿頭問號!

別著急

海口市醫療保障局權威解讀來了

2分鐘快速了解

海南職工醫保8大惠民政策

哪些人可以參加海南職工醫保？

一、凡在本省行政區域內的城鎮用人單位及其從業人員，無雇傭的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員。

二、符合法定退休情形并辦理退休手續的參保人。

三、在本省行政區域內設立的外國組織代表機構和香港、澳門、臺灣地區組織代表機構及其所雇傭的中方從業人員。

在本省行政區域內城鎮用人單位從業的臺灣、香港和澳門居民中的中國公民。

在本省行政區域內城鎮用人單位依法招用的外國人，但已與中國簽訂社會保險雙邊或者多邊協議國家國籍的人員在我省就業的，按照協議規定辦理。

一

職工醫保個人賬戶&家庭共濟

《海南省城鎮從業人員基本醫療保險個人賬戶管理辦法》（試行），已于2022年1月1日起實施。

01

醫保個人賬戶能用來干什么？

可以用于參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫購藥，以及繳納城鄉居民醫保的保費（開通家庭共濟后，方可為家人支付）。

02

如何開通家庭共濟？

第1步：下載安裝“海南醫保APP”或微信搜索“海南醫保”小程序；

第2步：點擊“親情賬戶”，進行親情關系綁定；

第3步：綁定成功后，再點擊“家庭共濟”，創建家庭共濟賬戶；

第4步：點擊“共濟居民繳費”，就可以為父母、配偶、子女繳納城鄉居民醫保保費。

03

醫保個人賬戶劃入標準是？

在職人員：本人繳納的全部基本醫療保險費（月繳納基數的2%）。

退休人員：本人退休次月起至70周歲（不含），每月劃入60元；70周歲（含）以上，每月劃入72元。

醫保小貼士：

1、退休人員基本醫療保險累計繳費年限未達《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》規定的（男性需滿30年，女性需滿25年），每減少一年，個人賬戶劃入標準降低3%。

2、以靈活就業人員身份參加城鎮從業人員基本醫療保險的，退休前不享受個人賬戶待遇，退休后按上述退休人員規定標準享受個人賬戶待遇。

二

職工醫保待遇不用等，參保就享受！

參保繳費后首月就有待遇；

連續參保繳費滿6個月后，足額享受醫保待遇；

連續參保繳費不到6個月（含）者，醫保待遇將會受到影響。

三

普通門診報銷待遇

參加海南省城鎮從業人員基本醫療保險的參保人員，從2022年1月1日起，可以按規定報銷普通門診醫療費用。

醫保小貼士：

1、普通門診年度起付標準和門診慢性特殊疾病、住院合并計算。

2、退休人員基本醫療保險累計未達到繳費年限的（男性需滿30年，女性需滿25年），每減少一年，普通門診統籌基金支付比例降低3%。

3、一般診療費按照海南省基本醫療保險診療項目相關規定執行。

四

門診慢性特殊疾病待遇

01

什么是“門診慢特病”？

門診慢性特殊疾病，是指臨床診斷明確、病情相對穩定，治療方案變化不大，需要長期在門診治療，符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。

02

“門診慢特病”

如何申請認定？

線上申請認定：微信搜索“海南醫保”小程序，在“服務”頁的“門診慢特病待遇”欄目找到“門診慢特病病種待遇申請”，按說明填寫信息及提交材料，完成點擊“提交”即可申請。

線下申請認定：海口目前有18家可認定門診慢性特殊疾病的定點醫療機構。

03

通過認定后什么時候

開始享受待遇?

認定通過后即時享受待遇

04

目前納入門診慢特病管理

的病種有多少種?

52種

五

門診慢性特殊疾病、住院待遇

六

大額醫療費用補助待遇

參保人員發生符合基本醫療保險規定的范圍內的個人自付醫療費用實行一個自然年度內 “累計計算、分段補助、按次結算”。

醫保小貼士：

已經參加城鎮從業人員基本醫療保險并且能夠正常享受統籌基金報銷待遇的；

參保人員不分在職和退休，不分企業、機關事業、靈活就業一律可以享受海南職工醫保的大額醫療費用補助。

七

跨省異地就醫可線上備案

01

跨省異地就醫結算人員主要是？

如何享受異地就醫直接結算？

跨省異地就醫結算的人員主要分為：

第一類是跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常住異地工作人員等長期在參保地以外工作、居住、生活的人員。

第二類是跨省臨時外出就醫人員，包括因病情需要轉診至省外異地治療人員；因工作、旅游等原因在參保地以外急診治療或搶救人員；患有各種惡性腫瘤、器官移植、罕見病及精神類疾病的參保人員。

第三類是其他跨省外出就醫人員（上述兩類情形以外的其他外出就醫人員）。

上述人員經過異地就醫備案后，并且在異地定點醫療機構就醫的，就可以享受異地就醫直接結算醫療費用待遇。

02

跨省異地就醫備案

如何線上辦理？

線上辦理：國家醫保服務平臺（含國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案微信小程序、國務院客戶端小程序）、海南醫保服務平臺（含海南醫保APP、海南醫保微信小程序、支付寶小程序）、海易辦APP等

線下辦理：參保地醫保經辦機構窗口（海口市社保局、各區社保所）

03

跨省異地就醫備案的

有效期如何規定？

跨省異地長期居住人員辦理異地就醫備案手續后，備案長期有效；備案后在備案地和參保地雙向享受醫保待遇，結算時不降低報銷比例。 跨省臨時外出就醫人員、其他跨省外出就醫人員的備案：

有效期：異地轉診人員辦理異地就醫備案手續時，需提供《轉診申請表》，轉診有效期限為一年（住院），有效期內可在就醫地多次就診并享受跨省直接結算服務。

延期：轉診治療如超過一年，憑《轉診異地結算申請表》提前向經辦機構申請延期。

取消：備案有效期內可根據就醫實際情況取消備案；備案有效期已經超過并且未延期的，自動取消。參保人可根據就醫需求通過線上或線下渠道辦理變更、取消備案手續。

04

忘記做備案，

已經在外地住院了怎么辦？

只要出院前補辦備案手續，仍然可以享受直接結算服務。

或者先行墊付醫療費用，在出院結算之日起三個月內補辦備案，按規定提供相關材料到參保地醫保經辦機構辦理手工報銷。

參保人員未按規定申請辦理登記備案手續或在就醫地非定點醫療機構發生的醫療費用，按我省現行政策規定執行。

05

開通異地就醫直接結算的

門診慢性特殊疾病有哪5種？

包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5種門診慢特病。

八

醫保電子憑證結算更智能

01

醫保結算有效身份

憑證有哪些？

身份證、社保卡、醫保電子憑證

02

醫保電子憑證

激活后有什么用？

03

沒有實體社保卡，

是否可申領醫保電子憑證？

申領后也能正常就醫結算嗎？

可以。

只要是基本醫療保險參保人，就可以申領醫保電子憑證，可以正常就醫結算。

04

如何為本人

激活醫保電子憑證？

國家醫保服務平臺APP

海南醫保APP

椰城市民云APP

碼上辦事APP

支付寶

以上平臺，任選一個激活即可。

05

如何為配偶/父母/孩子

激活醫保電子憑證？

第二步：先為自己激活，打開【國家醫保服務平臺APP】，點擊【未登錄】，點擊【立即注冊】根據提示為自己激活醫保電子憑證。

第三步：再為家人激活，點擊【我的】進入個人頁面，點擊【添加我的家庭成員】根據提示為5位家庭成員（直系親屬）激活醫保電子憑證。

九

職工醫保更多惠民政策

01

海南出臺靈活就業人員

參加職工醫保參保繳費新規是？

連續2年（含）以上參保，按季度參保繳費的，中斷繳費三個月（含），在次季度第一個月內正常繳費的，可足額享受基本醫療保險待遇；在次季度第二、三個月內參保繳費的，需連續參保繳費滿6個月后，方可足額享受待遇；連續繳費未達到6個月（含）的，期間按照現行標準的50%享受待遇。

在次季度第一個月內可以補繳上季度基本醫療保險費，視為連續繳費；同時，中斷期間所發生的符合醫保規定的醫療費用可追溯報銷。

不符合上述規定以及靈活就業人員按月參保繳費的，按《關于明確基本醫療保險待遇銜接有關規定的通知》（瓊醫保〔2021〕335號）執行。

02

城鎮醫保生育醫療保險的

待遇是什么？

生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，生育醫療費用包括：

一、生育的醫療費用。包括從業人員或從業人員未就業的配偶，妊娠期、分娩期和產褥期內因生育發生的檢查費、治療費、接生費、手術費、住院床位費、藥費以及分娩并發癥等符合規定的醫療費用。

二、計劃生育的醫療費用。包括從業人員放置或取出宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通手術等因實施計劃生育手術發生的符合規定的醫療費用。

三、法律、法規規定的其他項目費用。從業人員放置或取出宮內節育器、流產術、引產術、絕育及腹痛手術等因實施計劃生育手術發生的符合規定的醫療費用，從生育保險基金中支付。

更多醫保惠民政策

關于參保繳費、職工醫保、城鄉居民醫保、職工個人賬戶、跨省異地就醫、門診慢性特殊疾病等更多醫保惠民政策，可以通過海南醫保APP、海南醫保微信小程序、國家醫保服務平臺APP、海南省醫療保障局微信公眾號、海南社保醫保微信公眾號等進行了解。

來源：海口市醫療保障局