全國飛檢進入倒計時，多家大醫(yī)院被密集通報。

大三甲遭處罰，涉骨科、血透等專科問題

12月4日，湖南省醫(yī)保局接連發(fā)布三則行政處罰情況，涉及中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湖南省康復(fù)醫(yī)院、湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三所醫(yī)院。

根據(jù)《中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行政處罰情況》，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復(fù)理療科、檢查檢驗科等?？拼嬖谶`法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，造成醫(yī)?；鹬Ц稉p失983953.72元。

對其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金，處造成醫(yī)?；饟p失金額983953.72元的1倍罰款，計983953.72元。

據(jù)了解，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院是國家衛(wèi)生健康委員會直管的三級甲等綜合醫(yī)院，教育部直屬高校中南大學(xué)的附屬醫(yī)院。在復(fù)旦版2022年度中國醫(yī)院綜合排行榜中排名第13位。

醫(yī)院官方顯示，截至2022年6月，醫(yī)院有編制床位3500張，總建筑面積51萬平方米，2021年門急診347.3萬人次，出院16萬人次，手術(shù)10.2萬臺次。建有委省共建綜合類以及神經(jīng)、骨科、呼吸、老年醫(yī)學(xué)等國家區(qū)域醫(yī)療中心，擁有國家重點學(xué)科7個，國家臨床重點?？?5個。

另兩則通告顯示，湖南省康復(fù)醫(yī)院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復(fù)理療科、檢查檢驗科等?？拼嬖谶`法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，造成醫(yī)?；鹬Ц稉p失145617.42元。對其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金，處造成醫(yī)?；饟p失金額145617.42元的1倍罰款，計145617.42元。

湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復(fù)理療科、檢查檢驗科等專科存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，造成醫(yī)?；鹬Ц稉p失712353元。對其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金，處造成醫(yī)保基金損失金額712353元的1倍罰款，計712353元。

飛檢進入倒計時，多地密集通報

2023國家醫(yī)保飛檢臨近收尾，全國多地開始密集通報違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?/p>

11月，青海省醫(yī)保局通報了15個違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?，其中涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、藥店、個人等的違規(guī)行為。

12月2日，安徽省醫(yī)保局通報蕪湖市第二人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金問題情況。據(jù)了解，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費、套用收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬元。相關(guān)處理包括：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫(yī)院有關(guān)負責(zé)人，責(zé)令其立即整改；三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進一步核查處理。

在對舉報問題開展核查的同時，省市聯(lián)合檢查組對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫(yī)?；鹗褂们闆r進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實。

今年9月，四川省醫(yī)保局發(fā)布《四川省2023年違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐毓猓ǖ诙冢罚婕俺瑯?biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、串換收費、DRG點數(shù)付費高套點數(shù)、無處方銷售處方藥品等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

同月，廣東省醫(yī)保局曝光廣東省2023年第二批違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?，多家醫(yī)院、社康中心、藥店被通報。

國家層面，國家醫(yī)保局今年共曝光4期典型案件，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)?？ǖ冗`法行為。通報對象包括參保人、醫(yī)院、醫(yī)院工作人員、定點零售藥店、企業(yè)等。

多重手段加持，監(jiān)管精細化

在醫(yī)保基金監(jiān)管過程中，舉報獎勵制度是醫(yī)保檢查的重要線索來源，有關(guān)部門密切關(guān)注群眾舉報情況。

四川省今年9月發(fā)布的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐▓笾刑貏e提醒，“發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，請及時向當(dāng)?shù)鼗蛏霞夅t(yī)保部門舉報，醫(yī)保部門查實后將按規(guī)定予以獎勵，最高獎勵金額20萬元”。

在前述蕪湖市第二人民醫(yī)院的案例中，安徽省醫(yī)保局今年7月接到信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫(yī)院通過虛構(gòu)、串換診療服務(wù)等方式違法違規(guī)使用醫(yī)保基金。安徽省醫(yī)保局8月與蕪湖市醫(yī)保局組成20余人的省市聯(lián)合檢查組進駐該院，對舉報人父親住院期間醫(yī)院收費和醫(yī)保報銷情況進行全面核查。通過病歷核查、現(xiàn)場詢問及數(shù)據(jù)比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。

此外，智能監(jiān)管手段將監(jiān)管顆粒度細化到了新高度。通過數(shù)據(jù)篩查分析、比對，有關(guān)部門能夠更清晰地掌握異常情況，進而實現(xiàn)精確監(jiān)管。

今年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，明確到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

伴隨醫(yī)保監(jiān)管模式、力度的同步升級，違法違規(guī)行為再難蒙混過關(guān)。