作者：醫法匯

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案情簡介

趙先生（72歲）因“發現肺占位2月”入住腫瘤醫院，診斷右肺占位，擬行右肺占位穿刺活檢術+微波消融術，患者經過考慮后不同意手術，次日出院。

五天后，患者再次入住該腫瘤醫院，據住院病歷記載，患者20日前外院行PET-CT后，提示右肺下葉背段占位，考慮肺癌，縱膈4R/6/10R淋巴結轉移，建議患者入院行肺腫物穿刺活檢后，行肺腫物微波消融+放射性粒子植入。患者及其家屬充分溝通后，同意上述治療方案。入院次日（15:50-17:35）行肺腫物穿刺活檢術+肺腫物微波消融術+肺腫物粒子植入術，術后留觀過程中17:40患者出現胸悶、咳嗽，血氧飽和度降至76%血壓維持在102/51mmHg，經搶救后于18:55轉ICU持續搶救治療。

當晚23:30，患者心肺功能及生命體征未見好轉，經與患者家屬溝通，告知預后，患者家屬決定放棄搶救，自動出院。出院診斷為休克、右肺占位變。患者于出院當日死亡，未做尸檢。

患者家屬認為，醫院術前僅有術前小結，未考慮出血情況及應對方案，未對替代方案進行告知，術中未盡注意義務，造成了患者術中大出血最終死亡，起訴要求醫院賠償各項損失共計20萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，患者72歲高齡，心肺基礎情況相對較差，代償功能較低，出現并發癥后進展快，給醫生判斷病情及搶救帶來一定難度。醫方對于此類高危病人，術前對其心肺功能的客觀量化評價不充分，如心功能、肺功能檢查等。患者術后觀察期間，短時間內出現低氧血癥，隨之血壓下降，雖經緊急氣管插管、纖支鏡吸痰，輸血等處理，一度好轉，但很快再度惡化，經查血氧飽和度下降，難以維持正常，然后出現心率、血壓下降，死亡原因符合氣道分泌物短時間內明顯堵塞或氣道痙攣為主，不排除氣道損傷可能，但基本可排除失血性休克致死可能（可能性較小）。

醫方對患者診療過程中，存在術前對被鑒定人心肺功能評估不足、術后出現并發癥后的病因分析及氣道管理不足、手術替代治療方案告知不足的過錯，該過錯與患者死亡后果存在一定因果關系，過錯系輕微原因。

一審法院認為，患者本身身體狀況較差，出現并發癥后進展快，對腫瘤醫院判斷病情帶來困難，依據鑒定意見，綜合考慮患者的高齡、所患疾病的復雜性以及本身心肺基礎相對較弱、現代醫療水平發展局限性等因素，酌情認定腫瘤醫院承擔10%的責任，判決其賠償患方各項經濟損失共計6萬余元。

患方不服，提起上訴。患方認為雖然在患者入院之前的PET-CT診斷基本明確，但未進行分期診斷及病理分型，不能給下一步確定治療方法提供依據。而腫瘤醫院醫務人員僅依據幾個影像診斷就要進行治療。術前檢驗顯示各類癌組織抗原等均為陰性，結合診療規范，外科手術切除未嘗不可，畢竟只是患病單側縱膈淋巴結轉移。并提交兩份衛健委復函，用以證明腫瘤醫院病歷記載不準確、知情同意書記載腫瘤部分存在矛盾，診療記錄中重復出現“肝”“肺”不分等重大錯誤，衛健委已對書寫診療計劃有誤的醫師發出《衛生監督意見書》，責令其立即整改，應判決醫方承擔全部責任。

二審法院認為，根據患者術前外院檢查結果等，鑒定意見書給出具有手術指征，且手術治療系患方與院方對患者病情共同作出的選擇，決定權始終在患方，結合衛健委的兩次答復，患方單方的推斷不足以成為認定醫方責任的依據。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

術前討論是外科系統對即將接受手術治療病例的一種會診形式，執行術前討論制度的目的是降低手術風險、保障手術安全。術前討論制度要求除緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有實施手術患者均須開展術前討論。

術前討論的內容包括但不限于術前準備情況、手術指征、手術方案、手術風險、可能出現的意外及防范措施等，術前討論的結論應當記入病歷形成術前討論記錄，該記錄還需記錄參加討論者的姓名及專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。而術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。其內容包括患者的簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。因此，本案中的醫療機構病歷中僅有術前小結，沒有術前討論記錄，加之衛健委復函中提到發出《衛生監督意見書》，責令存在書寫診療計劃有誤的醫師立即整改的情形，該醫療機構違反了術前討論制度和病歷管理制度兩項醫療質量安全核心制度。

患者在診療過程中具有知情權，我國《民法典》《醫師法》均明確規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。因此，向患者具體說明替代醫療方案，取得其明確同意是醫師的法定義務。故此，鑒定機構認定本案中的醫方存在手術替代治療方案告知不足的過錯。

實踐中醫務人員在向患者告知替代醫療方案時，應把握以下標準或原則:1、醫方所選擇告知的替代方案對于具體的患者而言，應有適應癥，而沒有禁忌癥。2、醫方所選擇告知的替代方案應為當時在臨床上比較成熟、接受廣泛、療效確切的方法。3、該替代方案應為以一名合理醫師即符合當時的醫療水平的理性醫師所能并應當知曉的方法，且該方法不限于該醫療機構所能開展的范圍。4、若某方案的告知與否有足以導致一個理性患者作出不同決定之可能性，則該方案屬于應當告知的替代醫療方案。同時，還應適當考慮具體患者的特殊性。

醫療機構與醫務人員在執業過程中所有的診療行為應當合法、合規，即需要符合法律、行政法規、規章制度以及診療規范與操作規程的有關要求。嚴格執行醫療質量安全核心制度，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）