作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

趙先生（72歲）因“發(fā)現(xiàn)肺占位2月”入住腫瘤醫(yī)院，診斷右肺占位，擬行右肺占位穿刺活檢術(shù)+微波消融術(shù)，患者經(jīng)過考慮后不同意手術(shù)，次日出院。

五天后，患者再次入住該腫瘤醫(yī)院，據(jù)住院病歷記載，患者20日前外院行PET-CT后，提示右肺下葉背段占位，考慮肺癌，縱膈4R/6/10R淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議患者入院行肺腫物穿刺活檢后，行肺腫物微波消融+放射性粒子植入。患者及其家屬充分溝通后，同意上述治療方案。入院次日（15:50-17:35）行肺腫物穿刺活檢術(shù)+肺腫物微波消融術(shù)+肺腫物粒子植入術(shù)，術(shù)后留觀過程中17:40患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽，血氧飽和度降至76%血壓維持在102/51mmHg，經(jīng)搶救后于18:55轉(zhuǎn)ICU持續(xù)搶救治療。

當(dāng)晚23:30，患者心肺功能及生命體征未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)與患者家屬溝通，告知預(yù)后，患者家屬?zèng)Q定放棄搶救，自動(dòng)出院。出院診斷為休克、右肺占位變。患者于出院當(dāng)日死亡，未做尸檢。

患者家屬認(rèn)為，醫(yī)院術(shù)前僅有術(shù)前小結(jié)，未考慮出血情況及應(yīng)對(duì)方案，未對(duì)替代方案進(jìn)行告知，術(shù)中未盡注意義務(wù)，造成了患者術(shù)中大出血最終死亡，起訴要求醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)20萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，患者72歲高齡，心肺基礎(chǔ)情況相對(duì)較差，代償功能較低，出現(xiàn)并發(fā)癥后進(jìn)展快，給醫(yī)生判斷病情及搶救帶來一定難度。醫(yī)方對(duì)于此類高危病人，術(shù)前對(duì)其心肺功能的客觀量化評(píng)價(jià)不充分，如心功能、肺功能檢查等。患者術(shù)后觀察期間，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥，隨之血壓下降，雖經(jīng)緊急氣管插管、纖支鏡吸痰，輸血等處理，一度好轉(zhuǎn)，但很快再度惡化，經(jīng)查血氧飽和度下降，難以維持正常，然后出現(xiàn)心率、血壓下降，死亡原因符合氣道分泌物短時(shí)間內(nèi)明顯堵塞或氣道痙攣為主，不排除氣道損傷可能，但基本可排除失血性休克致死可能（可能性較小）。

醫(yī)方對(duì)患者診療過程中，存在術(shù)前對(duì)被鑒定人心肺功能評(píng)估不足、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥后的病因分析及氣道管理不足、手術(shù)替代治療方案告知不足的過錯(cuò)，該過錯(cuò)與患者死亡后果存在一定因果關(guān)系，過錯(cuò)系輕微原因。

一審法院認(rèn)為，患者本身身體狀況較差，出現(xiàn)并發(fā)癥后進(jìn)展快，對(duì)腫瘤醫(yī)院判斷病情帶來困難，依據(jù)鑒定意見，綜合考慮患者的高齡、所患疾病的復(fù)雜性以及本身心肺基礎(chǔ)相對(duì)較弱、現(xiàn)代醫(yī)療水平發(fā)展局限性等因素，酌情認(rèn)定腫瘤醫(yī)院承擔(dān)10%的責(zé)任，判決其賠償患方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)6萬余元。

患方不服，提起上訴。患方認(rèn)為雖然在患者入院之前的PET-CT診斷基本明確，但未進(jìn)行分期診斷及病理分型，不能給下一步確定治療方法提供依據(jù)。而腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員僅依據(jù)幾個(gè)影像診斷就要進(jìn)行治療。術(shù)前檢驗(yàn)顯示各類癌組織抗原等均為陰性，結(jié)合診療規(guī)范，外科手術(shù)切除未嘗不可，畢竟只是患病單側(cè)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。并提交兩份衛(wèi)健委復(fù)函，用以證明腫瘤醫(yī)院病歷記載不準(zhǔn)確、知情同意書記載腫瘤部分存在矛盾，診療記錄中重復(fù)出現(xiàn)“肝”“肺”不分等重大錯(cuò)誤，衛(wèi)健委已對(duì)書寫診療計(jì)劃有誤的醫(yī)師發(fā)出《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，責(zé)令其立即整改，應(yīng)判決醫(yī)方承擔(dān)全部責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，根據(jù)患者術(shù)前外院檢查結(jié)果等，鑒定意見書給出具有手術(shù)指征，且手術(shù)治療系患方與院方對(duì)患者病情共同作出的選擇，決定權(quán)始終在患方，結(jié)合衛(wèi)健委的兩次答復(fù)，患方單方的推斷不足以成為認(rèn)定醫(yī)方責(zé)任的依據(jù)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

術(shù)前討論是外科系統(tǒng)對(duì)即將接受手術(shù)治療病例的一種會(huì)診形式，執(zhí)行術(shù)前討論制度的目的是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全。術(shù)前討論制度要求除緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有實(shí)施手術(shù)患者均須開展術(shù)前討論。

術(shù)前討論的內(nèi)容包括但不限于術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等，術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷形成術(shù)前討論記錄，該記錄還需記錄參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。而術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。其內(nèi)容包括患者的簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。因此，本案中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷中僅有術(shù)前小結(jié)，沒有術(shù)前討論記錄，加之衛(wèi)健委復(fù)函中提到發(fā)出《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，責(zé)令存在書寫診療計(jì)劃有誤的醫(yī)師立即整改的情形，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反了術(shù)前討論制度和病歷管理制度兩項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

患者在診療過程中具有知情權(quán)，我國《民法典》《醫(yī)師法》均明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。因此，向患者具體說明替代醫(yī)療方案，取得其明確同意是醫(yī)師的法定義務(wù)。故此，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定本案中的醫(yī)方存在手術(shù)替代治療方案告知不足的過錯(cuò)。

實(shí)踐中醫(yī)務(wù)人員在向患者告知替代醫(yī)療方案時(shí)，應(yīng)把握以下標(biāo)準(zhǔn)或原則:1、醫(yī)方所選擇告知的替代方案對(duì)于具體的患者而言，應(yīng)有適應(yīng)癥，而沒有禁忌癥。2、醫(yī)方所選擇告知的替代方案應(yīng)為當(dāng)時(shí)在臨床上比較成熟、接受廣泛、療效確切的方法。3、該替代方案應(yīng)為以一名合理醫(yī)師即符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平的理性醫(yī)師所能并應(yīng)當(dāng)知曉的方法，且該方法不限于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能開展的范圍。4、若某方案的告知與否有足以導(dǎo)致一個(gè)理性患者作出不同決定之可能性，則該方案屬于應(yīng)當(dāng)告知的替代醫(yī)療方案。同時(shí)，還應(yīng)適當(dāng)考慮具體患者的特殊性。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中所有的診療行為應(yīng)當(dāng)合法、合規(guī)，即需要符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章制度以及診療規(guī)范與操作規(guī)程的有關(guān)要求。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）