醫院風險具有廣泛性、多樣性和隱含性等特點，包括醫療風險、醫患糾紛、醫院危機等。對公立醫院管理者而言，既要實現醫院的公益性, 保證醫院正常運行, 又要保證醫療安全, 提高治愈率，醫院必須加強風險管理, 加快醫療風險管理體系的建設, 更好地進行風險識別、評估和處理。

然而, 目前還沒有業內公認的、完善的、全國性的醫療風險監控網絡體系。因此，難以及時準確地對醫療風險程度進行評估, 更無法實現通過預警機制發布預警信號。

當然，各醫院和主管部門都在進行醫院風險管理的探究及完善，但一部分醫療機構醫療風險管理尚停留在事后總結階段，對醫療風險管理主動預警、預防和控制措施較少。

本文以某三甲醫院為例，探索如何制定一套適合醫院實際控制風險的管理計劃。該醫院核定床位1500張，現實際開放床位1800張。年門診量200萬人次，年出院病人數10萬人次，年手術例數超過20000例次。

在醫療風險管理方面，該院與多數醫院類似，欠缺系統的醫院風險管理體系，尚未建立一系列完整的組織機構、運作機制和工作程序。

該院設立質量管理科，但醫院風險管理目前仍由醫務科、護理部、院感、設備等各部門分散管理，停留在應付醫患糾紛或醫療事故層面。雖然一直在不斷進步，但尚未達到醫院風險管理的科學化、規范化、信息化、系統化，尚未建立完善的醫療風險監控、醫療風險預警系統和病人安全報告系統。

醫院實施風險管理

可獲得什么收益？

醫療風險管理指醫院有組織、有系統地通過對醫療風險的分析，尋求風險防范措施，消除或減少醫療風險的危害和經濟損失。實施醫療風險管理，可以減少或避免給患者帶來的意外傷害, 保證病人的安全；有助于維持醫院經營穩定，減少因醫療風險所致的所有費用開支, 節約了醫院的成本；提高工作效率和經濟效益，同時有助于減少醫務人員對醫療風險的恐懼與憂慮，調動醫務人員的積極性與創造性；有助于提高醫院的聲譽和發展。

醫療風險按醫院部門劃分為臨床、醫技、設備、后勤等風險；按類型分為可容許性和不可容許性風險；按風險可預防程度劃分為可預防風險、一般可預防風險、可預防風險、非預防性風險、不可預防風險；按基本特征劃分為接近錯誤事件、不良事件、警訊事件。

目前該院已初步采用中國臺灣地區的FEMA標準，并在了解澳新標準和香港醫院管理局風險量化矩陣表和風險等級簿后，加以利用，以使風險管理更加細化。

《澳新風險管理標準AS/NZS4360》是世界上第一個國家風險管理標準，明確指出風險是對目標而言的不確定性，其結果「可以是損失、傷害、失利或者獲利」，而「風險管理既是為了發現機會，也同樣是為了避免或減輕損失」。那么，其優勢、劣勢分析及對醫院管理者的有用性如何？

在澳大利亞，澳新4360標準的特點是把風險管理看作一個過程，即通過溝通與協商、建立風險管理環境、風險識別、風險分析、風險評價、風險處理、風險監控與回顧 7 個程序，將風險避免或控制在可接受范圍。

優勢在于，澳新4360標準對如何應用風險管理程序避免或減少損失及增加獲益，提供了全面的完整的視角和操作規程。

劣勢在于，澳新4360標準適用于眾多機構，對某一行業的針對性不可能非常強。因此根據澳新4360標準，制定出適用于醫療機構的針對性風險管理的細化標準則更為實用。

澳新4360標準所涉及的文化背景和制定理念與中國有所不同，在中國的醫療機構，重點放在發生風險后的處置，對預防風險的關注不夠，故使用澳新4360標準需要一個適應過程。

澳新4360標準對管理者的有用性體現在，提高風險管理意識和水平，控制風險的發生頻率和嚴重程度，特別是醫療風險的管理有助于患者安全和醫療質量的提高，避免醫療糾紛和訴訟，降低成本，提高效益。

如浙江省早在2011年就成立了浙江省醫療質量控制與評價辦公室，這是浙江在公立醫院改革試點中建立「政事分開」制度的重要一步，相對獨立的第三方醫療質量管理和評價體系由此開始運行，并初步建立新的醫療質量監管機制，分析與評估省內醫療安全與質量相關問題，為政府制定醫療風險、病人安全與質量管理的相關標準、指南及制定提供相關政策建議。

澳新4360標準采用風險發生 5 級概率（確定發生的、很可能的、可能的、不太可能的、極少的）和風險發生后 5 級損害程度（最大的、較大的、中等的、較小的、微不足道的）進行風險的大小分析評價，并通過紅、黃、綠色標識劃分高、中、低風險和可否被接受的風險程度，把風險和組織目標緊密結合起來，值得參考運用。

醫院如何使用香港醫院管理局風險量化矩陣表和風險登記簿？分三步走：

1、參考《風險程度等級分析表》，填寫《風險登記簿》。

2、對于預估或已發生的高風險（紅色部分）采用全面觸發工具（Global trigger tool）優先處理并進行RCA（根因分析）和CQI（持續質量改進）。

3、對于其他部分可處理，待一季度或半年或一年累計到一定案例后，首先畫出帕累托圖，根據二八效應，進行RCA(根因分析)，然后采取CQI（持續質量改進）。

香港醫院管理局風險登記簿

中文翻譯如下：

風險程度等級分析

注：風險程度等級：

H-高風險，需要高級管理部門的注意，立即采取措施；

M-中等風險，必須規定管理責任，高度重視；

L-低風險，強調責任，加強管理，用日常程序處理。

風險可能性度量：

A-預期在大多數情況下會發生；

B-在大多數情況下很可能會發生；

C-在某個時間可能會發生；

D-在某個時間能夠發生；

E-僅在例外的情況下可能發生。

醫療風險管理的

責任和功能如何劃分？

某院醫療風險管理不斷進步，但未形成完整體系，因此，在制定當前醫院風險管理計劃時，應注重責任和功能的系統化。主要責任和功能應包括：

建立健全的醫院風險管理組織架構。根據《醫療質量管理辦法》，院長為第一責任人，下設質量管理委員作為決策機構，制定方針、政策，委員會下設質量管理科會，負責貫徹委員會的方針、政策、同時管理全院所有職能管理、后勤、醫技、護理等部門的風險管理，將委員會的方針、政策化解為任務，分解于各部門，同時監督任務完成情況，并加以管理知識的培訓。

另一方面，收集各部門反映的情況，進行數據分析，如畫出柏拉圖，根據28效應上報委員會和院長，經審核后進行追蹤法調查、評價、并提出具體建議方案，經院長主持的委員會討論后各部門進行實施，質管科定期監督，改進，形成CQI。

質量管理實行院、科兩級責任制。醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人；臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

質管科負責本機構的醫療質量管理工作。同時設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。

總之，只要醫療風險存在，危機就可能隨時爆發，風險管理與危機處理是一項復雜系統的工程，需要全員的重視與參與。醫院面對復雜多變的醫療市場、人才競爭等引發的醫院風險，加強制度建設的同時，也要加強人才培養，注意與新聞媒體、消費者協會、醫保機構及患者等各方面進行有效的溝通與交流，努力揚長避短、趨利避害、消除不利因素，防患于未然。

同時，醫院要提高風險管理意識和能力，研究新形勢，科學地預測潛在的風險，健全切實可行的風險防范管理機制，以便從容應對挑戰，實現醫院可持續發展。

作者 | 楊林斌

嘉興大學附屬醫院&嘉興市第一醫院