人人都難以避免犯錯(cuò)，何況是在醫(yī)療這一復(fù)雜、不確定性高的過(guò)程中，預(yù)期之外的事件常有發(fā)生。正如現(xiàn)代管理學(xué)之父彼得·德魯克所說(shuō)，醫(yī)院是所有組織中流程是最復(fù)雜的，被視為最不安全的地方之一。

「作為一家診療量很大的大型綜合醫(yī)院，一些小隱患就有大概率形成不良事件。」一家三甲醫(yī)院質(zhì)控管理人員張林（化名）對(duì)健康界表示，所以在醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作中，需要通過(guò)不良事件上報(bào)，去發(fā)現(xiàn)造成錯(cuò)誤的過(guò)程和原因，從而不斷對(duì)制度進(jìn)行完善。

近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委建立并持續(xù)完善不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，加強(qiáng)相關(guān)信息的收集分析與反饋，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。并于2021年起，連續(xù)4年將提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率作為國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一，指導(dǎo)行業(yè)聚焦不良事件報(bào)告和管理工作。但與國(guó)際先進(jìn)水平相比，目前仍然存在不良事件報(bào)告率偏低、不良事件管理制度流程不完善等問(wèn)題。

2024年7月29日，國(guó)家衛(wèi)生健康委官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理的通知》（下文簡(jiǎn)稱《通知》）。「為指導(dǎo)行業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步做好相關(guān)工作，充分發(fā)揮不良事件管理對(duì)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的作用，需要從思想認(rèn)識(shí)、管理制度、工作機(jī)制等各個(gè)方面加強(qiáng)和優(yōu)化相關(guān)工作。」國(guó)家衛(wèi)生健康委在解讀中表示。

嚴(yán)禁采取任務(wù)攤派、罰分扣款等

形式主義或懲罰性措施

醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件（下文簡(jiǎn)稱「不良事件」）是指在醫(yī)院內(nèi)被工作人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的，或患者在接受診療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的，除了患者自身疾病自然過(guò)程之外的各種因素所致的不安全隱患、狀態(tài)或造成后果的負(fù)性事件。

醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、識(shí)別醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患、預(yù)防負(fù)性事件發(fā)生、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要措施，也是國(guó)際通行做法。

近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委先后發(fā)布《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》《患者安全專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案（2023-2025年）》等文件，建立并持續(xù)完善不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，加強(qiáng)相關(guān)信息的收集分析與反饋，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

健康界注意到，本次《通知》中，再次提出「提高認(rèn)識(shí)，壓實(shí)不良事件管理主體責(zé)任；系統(tǒng)設(shè)計(jì)，健全不良事件閉環(huán)管理機(jī)制；強(qiáng)化培訓(xùn)，提升全員不良事件管理意識(shí)；深入挖掘，注重不良事件分析運(yùn)用；精簡(jiǎn)優(yōu)化，完善不良事件報(bào)告機(jī)制」五個(gè)方面的具體要求。

在壓實(shí)不良事件管理主體責(zé)任方面，《通知》指出二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)將不良事件報(bào)告和處理作為重要的醫(yī)療質(zhì)量安全日常工作措施，建立健全不良事件報(bào)告、分類(lèi)、分析、處置等相關(guān)管理制度，完善不良事件管理組織體系，明確醫(yī)院內(nèi)不良事件管理工作牽頭負(fù)責(zé)部門(mén)和協(xié)同配合部門(mén)的權(quán)責(zé)及分工，壓實(shí)各部門(mén)負(fù)責(zé)人和相關(guān)工作人員的責(zé)任，充分利用不良事件管理發(fā)現(xiàn)和消除醫(yī)療質(zhì)量安全漏洞。

在健全不良事件閉環(huán)管理機(jī)制方面，《通知》指出二級(jí)以上醫(yī)院要不斷健全「主動(dòng)報(bào)告、科學(xué)分類(lèi)、重點(diǎn)分析、系統(tǒng)反饋、持續(xù)改進(jìn)」的不良事件閉環(huán)管理機(jī)制。應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)不良事件進(jìn)行分類(lèi)處理，能夠立即改進(jìn)的，要明確責(zé)任部門(mén)，及時(shí)采取措施消除問(wèn)題或隱患；對(duì)頻繁發(fā)生或產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面結(jié)果的事件要進(jìn)行重點(diǎn)分析，采用臺(tái)賬管理等方式重點(diǎn)督辦。

在提升全員不良事件管理意識(shí)方面，《通知》指出，二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化全員參與的患者安全教育與培訓(xùn)，著力構(gòu)建「全員、全流程、全方位」的不良事件管理氛圍。

在不良事件分析運(yùn)用方面，《通知》指出，二級(jí)以上醫(yī)院要積極探索建立不良事件數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，科學(xué)應(yīng)用質(zhì)量管理工具，統(tǒng)計(jì)分析不良事件常發(fā)的時(shí)間、區(qū)域、人群和類(lèi)型特點(diǎn)，對(duì)不良事件相關(guān)的人員、設(shè)備設(shè)施、藥品耗材、管理制度、環(huán)境等因素進(jìn)行深入分析并開(kāi)展針對(duì)性改進(jìn)，不斷提升挖掘事件成因、協(xié)調(diào)部門(mén)聯(lián)動(dòng)、防范化解風(fēng)險(xiǎn)的能力。

在完善不良事件報(bào)告機(jī)制方面，《通知》指出，不良事件報(bào)告工作遵循「自主自愿、實(shí)事求是、發(fā)現(xiàn)即報(bào)」的原則，二級(jí)以上醫(yī)院要按照「非必要不采集」的原則，精簡(jiǎn)上報(bào)信息、優(yōu)化方法和流程，保障報(bào)告工作的便利性。

健康界注意到，為了引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)不良事件的積極性，《通知》作出多項(xiàng)有針對(duì)性的說(shuō)明。《通知》強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)禁采取定額定標(biāo)、任務(wù)攤派、罰分扣款等形式主義或懲罰性措施，避免員工誤解相關(guān)工作要求、曲解相關(guān)工作機(jī)制。

為指導(dǎo)和協(xié)助做好不良事件上報(bào)和管理工作，國(guó)家衛(wèi)生健康委組織開(kāi)發(fā)了國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告平臺(tái)（網(wǎng)址https://event.ncis.cn），供各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿使用。《通知》指出，國(guó)家平臺(tái)采集的信息僅用于不良事件管理和醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作，不作為開(kāi)展其他工作的依據(jù)。

強(qiáng)調(diào)「非懲罰性」主動(dòng)報(bào)告機(jī)制

采取措施增強(qiáng)報(bào)告人的獲得感

本次發(fā)布的《通知》提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善不良事件「非懲罰性」主動(dòng)報(bào)告機(jī)制。

健康界注意到，「非懲罰性報(bào)告機(jī)制」在此前發(fā)布的《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》《患者安全專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案（2023-2025年）》均有提及，可見(jiàn)是國(guó)家衛(wèi)生健康委一再提倡的重點(diǎn)。

相較此前文件，本次發(fā)布的《通知》多次強(qiáng)調(diào)不良事件報(bào)告機(jī)制的「主動(dòng)」性，并提出系列配套措施建議：

注意保護(hù)報(bào)告人隱私，鼓勵(lì)員工自愿、主動(dòng)進(jìn)行不良事件報(bào)告；

同時(shí)，完善不良事件處理情況的常態(tài)化反饋機(jī)制，盡量將處理情況反饋報(bào)告人，增強(qiáng)報(bào)告人的獲得感，讓員工體會(huì)到不良事件管理帶來(lái)的改變。

健康界注意到，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局于2023年5月印發(fā)的《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》中提出「專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)之四：患者安全專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)」：醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過(guò)程的安全隱患排查行動(dòng)，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練。

強(qiáng)化非懲罰性報(bào)告機(jī)制，提高識(shí)別能力，優(yōu)化報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于2.5例次。

而國(guó)家衛(wèi)生健康委于2023年9月印發(fā)的《患者安全專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案（2023-2025年）》（下文簡(jiǎn)稱《行動(dòng)方案》），在行動(dòng)目標(biāo)中重申了「至2025年末，患者安全管理水平進(jìn)一步提升，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于2.5例次」。

在構(gòu)建良好患者安全文化方面，《行動(dòng)方案》指出，應(yīng)將構(gòu)建患者安全文化納入醫(yī)院發(fā)展建設(shè)總體目標(biāo)，引導(dǎo)患者及家屬參與患者安全管理，探索為患方提供不良事件上報(bào)途徑。

健康界注意到，此次發(fā)布的《通知》亦提及，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極引導(dǎo)患者等其他人員參與不良事件報(bào)告，發(fā)揮患方對(duì)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的作用。

而在國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告平臺(tái)，也允許非醫(yī)院工作人員上報(bào)新不良事件。

如何為醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件

免去「后顧之憂」？

鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件，首先要認(rèn)識(shí)到絕大部分的醫(yī)療差錯(cuò)是由于「系統(tǒng)誤差」造成的。

一項(xiàng)經(jīng)典研究報(bào)告顯示：在所有的醫(yī)療事故中，由于個(gè)人失誤導(dǎo)致的僅占15%，由于制度或工作流程等的不合理（即系統(tǒng)失誤）導(dǎo)致的占85%。

「系統(tǒng)漏洞或者缺陷的減少需要廣大醫(yī)務(wù)人員包括患者，能夠提早發(fā)現(xiàn)和報(bào)告。」曾有一位大三甲醫(yī)院院長(zhǎng)公開(kāi)表示，該院對(duì)于主動(dòng)報(bào)告不良事件的醫(yī)務(wù)人員不會(huì)進(jìn)行處罰，他們處罰的往往是瞞報(bào)不良事件的人。「瞞報(bào)不良事件會(huì)導(dǎo)致其他人重復(fù)同樣錯(cuò)誤，其他患者遭遇同樣損害，這種行為是最不能被容忍的。」

一旦發(fā)生潛在不良事件，不要去追責(zé)某一個(gè)人的錯(cuò)誤，而是要從整體看全局，看流程是不是順暢、是不是合理，哪些環(huán)節(jié)可能存在導(dǎo)致不良事件的問(wèn)題。「將流程環(huán)節(jié)理順，達(dá)到哪怕是把一個(gè)外行人放到流水線上工作，都不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題的程度，這才是基于潛在不良事件管理的出發(fā)點(diǎn)。」《喚醒非公醫(yī)療》一書(shū)作者丁劍表示。

此外，值得關(guān)注的是，不良事件發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往關(guān)注患者的生理?yè)p害和精神壓力，采用多種措施減輕患者的損失和痛苦，但和事件相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員承受的傷害、壓力、痛苦和聲譽(yù)損失則較少被關(guān)注。

醫(yī)療不良事件也會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的工作、家庭和個(gè)人生活，因此受到不良事件影響的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)視為第二受害者。

「發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的醫(yī)務(wù)人員通常存在焦慮等消極情緒甚至喪失專(zhuān)業(yè)信心，這嚴(yán)重影響了其職業(yè)生涯規(guī)劃和成長(zhǎng)。」國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與控制研究室主任尹暢曾撰文指出，要做好醫(yī)療不良事件管理和質(zhì)量提升，必須將醫(yī)療不良事件對(duì)第二受害者的損害作為關(guān)注的重要內(nèi)容。

「理論上而言，一個(gè)好的流程不應(yīng)該要求每一個(gè)人都要特別小心才能夠不出錯(cuò)。」在張林看來(lái)，隨著對(duì)系統(tǒng)問(wèn)題的不斷改進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員犯錯(cuò)的幾率和由此帶來(lái)的壓力會(huì)逐漸減少，并將精力更多專(zhuān)注于醫(yī)療方案本身。如此，安全文化將逐漸形成。