我國首個基本醫(yī)保參保長效機制，在2024年8月的第一天發(fā)布。8月1日，國務院辦公廳印發(fā)《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（下文簡稱《指導意見》）。同日，國務院新聞辦公室召開國務院政策例行吹風會，介紹《指導意見》有關情況，并答記者問。

對全國13億多參保人而言，這是一份關系到近親屬之間個人賬戶共濟的重磅政策，《指導意見》提出多項舉措：對連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人和基金零報銷人員，相應提高城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額；職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍擴展至近親屬等。

對于醫(yī)療機構而言，在「三醫(yī)」協(xié)同發(fā)展和治理不斷推進的背景下，該如何更好地實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標？國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負責人李大川在例行吹風會上指出，《指導意見》中明確提出，推進分級診療、加強定點醫(yī)藥機構管理、強化醫(yī)療服務可及性、改善就醫(yī)體驗等要求，國家衛(wèi)生健康委將圍繞這些目標任務強化落實。

李大川表示，在醫(yī)療行為管理方面，國家衛(wèi)生健康委將進一步完善國家、省、市、縣四級醫(yī)療質(zhì)量控制組織建設，強化醫(yī)療質(zhì)量相關核心制度的落實。將繼續(xù)做好二級和三級公立醫(yī)院績效考核，指導地方做好醫(yī)院評審評價，引導醫(yī)院進一步提升質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務。進一步加強醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，開展對高額醫(yī)療費用的抽檢評價，實施穿透式監(jiān)管。繼續(xù)實施「公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年」活動，提高醫(yī)療機構內(nèi)部治理水平和服務效能。

如何調(diào)動居民參保熱情？如何推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理？就這些關鍵問題，國家醫(yī)療保障局副局長黃華波、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負責人李大川、國家醫(yī)療保障局待遇保障司司長樊衛(wèi)東等在這場例行吹風會上做出解答。

釋放五大紅利

推動集采藥品更多在基層落地

國家醫(yī)療保障局副局長黃華波在例行吹風會上提到，黨的十八大以來，我國基本醫(yī)保參保質(zhì)量持續(xù)提升，參保結構更加優(yōu)化，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%。其中，居民醫(yī)保以個人繳費和政府補助共同作為籌資來源，覆蓋9億多參保人。

但是，在制度運行過程中，還存在一些問題，「比如說一些群眾還不能很好地在常住地參保，居民醫(yī)保籌資機制還不夠完善，參保群眾連續(xù)參保還缺乏激勵，中斷參保也缺乏制約，基層工作人員難以掌握未參保人員的準確數(shù)據(jù)，一些群眾對基本醫(yī)保的共濟性質(zhì)、保障功能、優(yōu)勢好處、疾病風險等情況還缺乏必要的了解。」他表示。

由此，《指導意見》針對以上問題，明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯(lián)動、保障資金支持等機制。黃華波將參保人由此可以享有的五大紅利歸納為「放、擴、提、獎、便」五點：

「放」是指進一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保。同時，提出超大城市要取消對靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。

「擴」是指擴大職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍，由家庭成員擴展到近親屬。

「提」是指連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險封頂線，也就是最高支付限額。

「獎」就是指建立居民醫(yī)保基金零報銷人員的獎勵機制，當年沒有享受報銷的參保群眾，次年提高大病保險的封頂線。

「便」就是指更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務，推動更多村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點，并直接結算，推動集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。

《指導意見》出臺后

醫(yī)療機構將會有哪些變化？

醫(yī)療機構是群眾享受醫(yī)保待遇落地的「最后一公里」。在回答醫(yī)療機構將會有哪些配套措施提高群眾在看病就醫(yī)時的體驗感時，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負責人李大川指出，《指導意見》明確提出，推進分級診療、加強定點醫(yī)藥機構管理、強化醫(yī)療服務可及性、改善就醫(yī)體驗等要求，國家衛(wèi)生健康委將圍繞這些目標任務強化落實。

在醫(yī)療資源布局方面，國家衛(wèi)生健康委將加強國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心建設，實施臨床重點專科「百千萬」工程建設，發(fā)揮高水平醫(yī)療機構和專科的輻射帶動作用；同時，會同國家發(fā)改委實施好國家區(qū)域醫(yī)療中心建設項目，開展縣醫(yī)院能力提升工程，加強基層醫(yī)療機構能力建設，補齊區(qū)域和基層醫(yī)療服務體系短板。另外，進一步做好醫(yī)療人才「組團式」支援等工作，縮小城鄉(xiāng)間和地區(qū)間的差異。

李大川表示，2024年，國家衛(wèi)生健康委系統(tǒng)部署了進一步健全機制推動城市醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉的工作要求，明確城市醫(yī)院要支援縣級醫(yī)院、支援社區(qū)衛(wèi)生服務中心，縣級以上醫(yī)院支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，進一步促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉。

7月31日，國家衛(wèi)生健康委和國家醫(yī)保局共同發(fā)文提出要求，2024年年底前，符合條件的村衛(wèi)生室都將納入醫(yī)保定點管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務「村村通」。

在醫(yī)療行為管理方面，國家衛(wèi)生健康委將進一步完善國家、省、市、縣四級醫(yī)療質(zhì)量控制組織建設，強化醫(yī)療質(zhì)量相關核心制度的落實。將繼續(xù)做好二級和三級公立醫(yī)院績效考核，指導地方做好醫(yī)院評審評價，引導醫(yī)院進一步提升質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務。進一步加強醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，開展對高額醫(yī)療費用的抽檢評價，實施穿透式監(jiān)管。繼續(xù)實施「公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年」活動，提高醫(yī)療機構內(nèi)部治理水平和服務效能。

在醫(yī)療服務體驗方面，國家衛(wèi)生健康委將加強緊密型城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體的建設，提高醫(yī)療服務的連續(xù)性。同時，繼續(xù)實施「改善就醫(yī)感受、提升患者體驗」的主題活動，圍繞群眾看病就醫(yī)的全過程，推進實施預約掛號、多學科診療、疼痛診療、日間門診、院外延伸服務等舉措。將堅持「以病人為中心」的醫(yī)療服務理念，推動形成流程更科學、模式更連續(xù)、服務更高效、環(huán)境更舒適、態(tài)度更體貼的醫(yī)療服務模式。

29-59歲年齡段

住院率和住院次均費用公布

國家醫(yī)保局各地調(diào)研遇到什么問題？

黃華波指出，國家醫(yī)保局在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)各地反映最多的一個問題是，對于現(xiàn)在很多健康狀況比較好的人，特別是年輕人，認為自己沒有必要參加基本醫(yī)保。

對此，黃華波表示，基本醫(yī)保是一種社會保險，首先具有保險的性質(zhì)，是用來防風險的。他和同事們在調(diào)研中經(jīng)常聽到群眾說「明天和疾病不知道哪個先來」；國家醫(yī)保局的微信公眾號也有這么一條網(wǎng)民的留言，感慨說「書到用時方恨少，人到病時未參保」。

「今天上午剛剛用國家醫(yī)保平臺跑了一些數(shù)據(jù)，從0-120歲，每10歲一個年齡段，看看每個年齡段住院的情況，比如說，大家認為20-29歲、30-39歲、40-49歲、50-59歲，這四個年齡段，尤其20-29歲身體較好，一般不會生病、不會住院，我們把這幾個年齡段的數(shù)據(jù)跟大家說一下。」黃華波在例行吹風會上分享了一組最新數(shù)據(jù)：

制圖：健康界

「（住院次均費用）最少也超過7000元。那這四個年齡段最高的住院費用是多少呢？大家可能想象不到，分別是205萬、441萬、380萬、357萬，疾病風險是很大的。」黃華波表示，國家醫(yī)保局在實地調(diào)研當中去了不少地方，包括鎮(zhèn)、村、社區(qū)，甚至中小學、高校也有一些大病患者，醫(yī)療費用高昂。

黃華波表示，國家醫(yī)保局調(diào)研組去過的基層遇到過很多案例，一些自認為身體很健康的年輕人，在基層干部的反復動員之下，非常不情愿地繳了醫(yī)保。后來他們因病住院，費用高昂，但都得到很好的醫(yī)保保障，由此成為了醫(yī)保的義務宣傳員。

為鼓勵居民醫(yī)保參保人員加強自我健康管理、連續(xù)參保繳費，從根本上更好維護全體參保人的利益，確保基金平穩(wěn)運行，《指導意見》提出對連續(xù)參保繳費人員和基金零報銷人員分別設置連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵，同時對斷繳人員再參保設置待遇等待期。

在激勵措施方面，有連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵，對連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人和基金零報銷人員相應提高城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額。

國家醫(yī)療保障局待遇保障司司長樊衛(wèi)東在例行吹風會上表示，關于連續(xù)參保激勵，是指自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元，具體標準由各省制定。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。

關于基金零報銷激勵，是指自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費用的醫(yī)保基金報銷，那么可以在下一年度適當提高城鄉(xiāng)居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標準由各省制定。如果當年發(fā)生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。

需要說明的是，連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵累計提高額度，最高可以達到所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險最高支付限額的20%。

舉例而言，如果一個地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額是40萬元，那么激勵機制「獎勵」后可以提高8萬元，即大病保險最高支付限額累計是48萬元。

之所以把提高大病保險最高支付限額作為連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵獎勵，是因為對大多數(shù)人來說，大病是最容易導致因病致貧、因病返貧的因素。按照上述激勵措施，只要連續(xù)參保、基金零報銷，這個額度會一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保險額度，直到增加至大病保險最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。

在約束措施方面，《指導意見》設置了「兩個等待期」，即固定等待期和變動等待期。《指導意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設置參保后固定等待期3個月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。

同時，考慮到參保人的實際情況，《指導意見》提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報銷。

今年年底之前力爭職工共濟范圍

擴大到省內(nèi)的跨統(tǒng)籌地區(qū)使用

2025年加快推進跨省共濟

《指導意見》的重要亮點之一，是「兩個放寬」，指的是進一步放開放寬參保戶籍的限制、放寬職工醫(yī)療個人賬戶共濟范圍。

黃華波解釋道，之所以要放寬戶籍的限制，是因為可以讓異地就業(yè)、異地務工、異地居住和上學的群眾和孩子們可以更好就地參保，從而更好就地就近就醫(yī)購藥時方便醫(yī)保報銷。

近年來，國家醫(yī)保局積極推動這項工作，絕大部分城市已經(jīng)取消了參保的戶籍限制，群眾持居住證或者滿足一定年限以后就可以在常住地參保。目前，只有極少數(shù)的超大城市還沒有放開戶籍限制。

這次《指導意見》全面落實黨的二十屆三中全會提出的健全靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員的社保制度，全面取消在就業(yè)地參保的戶籍限制這一要求，針對戶籍地限制參保問題專門作出安排，也是積極回應群眾關切，尤其是聚焦中小學生兒童和靈活就業(yè)人員，提出取消戶籍限制，進一步助力新型城鎮(zhèn)化取得新的成效。

「在放寬個人賬戶共濟方面，我們也注意到，去年互聯(lián)網(wǎng)上有一些關于取消職工醫(yī)保個人賬戶的謠傳，國家醫(yī)保局及時發(fā)布了辟謠聲明。職工醫(yī)保個人賬戶共濟就是指個人賬戶里的錢可以供家人用，我們把它概括為‘家庭共濟能參保，幫助老人幫助小’。」黃華波表示。

《指導意見》不僅延續(xù)了職工醫(yī)保個人賬戶共濟，還進一步優(yōu)化了共濟政策，放寬了共濟范圍。一方面共濟的范圍擴大到了近親屬。文件規(guī)定，職工醫(yī)保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保參保費用。

另一方面，共濟地域進一步擴大。黃華波表示，國家醫(yī)保局計劃兩步走，第一步是2024年年底之前，力爭共濟范圍擴大到省內(nèi)的跨統(tǒng)籌地區(qū)使用；第二步就是2025年加快推進跨省共濟。

保住院 保門診

保大病 保生育

樊衛(wèi)東表示，居民醫(yī)保一直堅持權責對等原則，城鄉(xiāng)居民只要按規(guī)定繳費參加居民醫(yī)保，就可以享受相應的待遇，包括住院醫(yī)療、普通門診、門診慢性病、門診特殊疾病、大病保險、糖尿病、高血壓用藥保障以及生育醫(yī)療等多方面保障，簡要概括起來就是「四個保」：

保住院：政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。目前居民醫(yī)保實行市地級統(tǒng)籌，各地的具體保障政策因各地經(jīng)濟發(fā)展水平、基金承受能力有所差異。

總的來看，全國政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金支付比例達到70%左右，基金的年度最高支付限額能夠達到當?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍左右。

保門診：普通門診、門診慢性病、特殊疾病以及高血壓糖尿病門診用藥均可保障。

在做好住院保障的基礎上，各地普遍把治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的慢性病、特殊疾病門診費用納入基金支付范圍，惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。

同時，普遍開展普通門診統(tǒng)籌，按照費用而非病種對門診醫(yī)療費用進行保障，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用納入報銷范圍，政策范圍內(nèi)報銷比例從50%起步。2019年起，還將高血壓、糖尿病患者在基層醫(yī)療機構發(fā)生的降血壓、降血糖藥品納入保障范圍，不設起付線，報銷比例達到50%以上。「兩病」門診用藥保障機制目前已惠及1.8億「兩病」患者，減輕用藥負擔860億元。

保大病：無需另行繳費即可享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。參保人患病住院后發(fā)生的高額醫(yī)療費支出，通過基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付費用還可以通過大病保險進一步保障。

以2023年為例，大病患者報銷水平在基本醫(yī)保報銷基礎上再提高至少15個百分點，參保患者的費用負擔大大減輕。

保生育：生育醫(yī)療費用待遇保障持續(xù)加強。居民醫(yī)保不僅保障參保人門診和住院就醫(yī)費用，對分娩等生育醫(yī)療費用也有保障，參保人生育分娩后可按照相關流程進行報銷。