【高質量完成“十四五”規劃】

“十四五”期間，全國基本醫保參保率穩定在95%左右；2021至2024年，累計有近200億人次享受就診醫保報銷，2024年報銷人次是2020年的1.6倍……7月24日，在國新辦舉行的“高質量完成‘十四五’規劃”系列新聞發布會上，國家醫療保障局局長章軻介紹，“十四五”時期，全國醫療保障系統在公平可及、法治建設、基金安全、科技賦能、協同發展等方面實現全方位突破，為億萬群眾健康護航。

保障更加精準

章軻表示，過去四年多，醫保堅持呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、打擊“假的”、幫扶“弱的”，不斷推動醫保制度改革，取得了顯著成效——

在呵護“小的”方面，截至2025年6月，2.53億人參加生育保險，基金累計支出4383億元，享受待遇9614.32萬人次。

在照顧“老的”方面，截至2024年底，1.9億人參加長期護理保險，將95%以上村衛生室納入醫保，方便老人在家門口就醫。

在保障“病的”方面，截至2025年6月，全國醫保定點醫藥機構達110萬家，目前有10種門診慢特病能夠跨省異地直接報銷，全國跨省異地就醫直接結算惠及5.6億人次，累計減少參保群眾墊資5900億元。

在支持“新的”方面，制定支持創新藥高質量發展的若干措施，堅持醫保藥品目錄動態調整，推動更多新藥、好藥盡快納入醫保目錄，“十四五”以來累計402種藥品進入目錄。

在打擊“假的”方面，持續強化藥品追溯碼監管，“賣藥必掃碼、買藥請驗碼”已成常態，“收回流藥違法、賣回流藥犯罪”的認識深入人心。

在幫扶“弱的”方面，建立健全1+3+N多層次醫療保障體系，“十四五”時期各項醫保幫扶政策累計惠及農村低收入人口就醫達6.73億人次，減輕費用負擔超過6500億元。

負擔持續減輕

醫保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”。國家醫療保障局副局長黃華波表示，我國構建起全流程、全領域、全鏈條的智能監管防線，以“零容忍”態度打擊欺詐騙保。

“我們創新監管方式，強化大數據賦能，構建‘異常住院’‘醫保藥品倒賣’‘重點藥品監測’等大數據分析模型，精準鎖定違法違規行為，極大提高了監督檢查的精度和力度。同時，開展智能監管改革試點，幫助定點醫藥機構主動加強內控管理。今年以來，我們通過智能監管子系統拒付、追回醫保基金3.3億元。”黃華波介紹。

“為了減輕人民群眾疾病醫療負擔，營造良好的醫療保障環境，過去五年，我們采取了一系列措施，推動凈化醫療醫藥行業生態。”國家醫療保障局副局長施子海介紹，“我們建立了醫藥價格和招采信用評價制度，截至2024年底，各省份評定失信企業735家，受到失信評價的企業，其產品的掛網資格、集中采購資格都會受到不同程度的制約，各級醫療機構在采購時也會得到該企業失信提示。”

在深化醫保支付方式改革方面，國家醫療保障局副局長李滔表示，“十四五”期間，醫保部門持續推進支付方式改革，目前與醫療機構的結算按病種付費已基本實現全覆蓋，基金支付實現了從“后付制”到“預付制”、從傳統的按項目付費到按病種付費、從被動付費到主動付費的轉變，促進醫療機構從規模擴張轉向提質增效。醫療機構住院服務更有效率，診療行為更加合理，2024年，基本醫保基金支出2.98萬億元，患者個人負擔同比下降5%左右。

服務不斷躍升

黃華波介紹，“十四五”期間，我國醫保數字化轉型取得突破性進展，全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息平臺建成。截至2025年6月底，全國超過12.36億人開通使用醫保碼，就醫買藥實現掃碼直接結算，日均結算超過1450萬人次，移動支付和電子處方全面應用，群眾就醫購藥更加便捷。

在異地就醫結算方面，數據顯示，跨省異地就醫直接結算人次從2020年的537萬人次增加到2024年的2.38億人次，增長了44倍，跨省異地就醫住院費用直接結算率超過90%。與此同時，跨省直接結算范圍逐步從住院拓展到普通門診和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病，惠及更多參保人員，并實現每個縣至少有一家聯網定點醫療機構能夠提供跨省直接結算服務。

在維護困難群眾醫療保障權益方面，李滔表示，國家醫保局堅決守牢不發生因病規模性返貧的底線，確保困難群眾應參盡參、應保盡保，穩定實現“基本醫療有保障”。“十四五”以來，各地通過醫療救助渠道資助了3.5億人次困難群眾參保，累計支出722.9億元，農村低收入人口和脫貧人口參保率始終穩定在99%以上，及時將困難群眾納入醫療保障與救助的范圍。

章軻表示，下一步，國家醫保局將持續管好用好醫保基金，在守護全體人民生命健康的同時，也為包括醫藥產業在內的各相關產業發展持續注入強勁動力，在更高水平上助力健康中國建設。

(本報記者 邱玥)