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9月27日，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），并就此召開了新聞發布會。

《指導意見》明確，醫保監管對象將從機構向個人延伸，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”。

圖源：國家醫保局

國家醫保局副局長顏清輝表示，近年來，定點醫藥機構違法違規使用醫?；鸬男袨閷医恢梗匾蛑?，在于傳統監管模式只能處罰到醫藥機構，無法監管到人、處罰到人，“這種傳統模式既讓少部分違法違規人員有恃無恐，也對遵紀守法者也不公平?！?br/>

“當前，醫?；鸨O管的形勢嚴峻復雜，在醫保基金的使用環節中，類似某醫院的欺詐騙保、違法違規行為仍然時有發生。”顏清輝列出了一組數據：今年國家醫保局飛行檢查已查出涉嫌違規金額22.1億元。

醫保監管到人后，年度記分達12分將被終止醫保支付資格。

新聞發布會現場/圖：國家醫保局

兩大類人員納入監管
9分暫停醫保支付資格、12分終止

據介紹，定點醫療機構與醫保經辦機構簽訂服務協議，在這家定點醫藥機構涉及醫?；鹗褂玫南嚓P人員就獲得醫保支付資格，同時也納入醫保監管范圍。

主要包括兩大類人員：

第一類是醫院的相關人員，包括為參保人提供服務的醫療類、護理類、技術類的相關衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員。

第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經營許可證上的主要負責人。

在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分：相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。

一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1-6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。

一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

一旦在一家定點醫藥機構被暫?；蚪K止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。在一個區域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區域聯動。

同時，醫保部門還將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛健部門和藥監部門，由其按照職責對相關人員加強管理，共同形成監管合力。

國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，從長遠考慮，醫保部門將為定點醫藥機構相關人員建立“一人一檔”醫保誠信檔案。

每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫保系統就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫保相關法律法規的情況，伴隨其整個職業生涯。

顧榮表示，不搞一刀切，允許地方分步驟實施，3年內逐步將相關人員納入管理。

“監管到人”后，

在實施中如何防止“誤傷”醫務人員？

醫務人員手握“處方一支筆”，處于醫?；鹗褂玫年P鍵環節，是維護醫?；鸢踩闹匾α?，發揮好醫務人員的主觀能動性，能夠有效防止相當部分違法違規行為的產生，對于做好醫保基金監管工作具有十分重要的作用。

不過，某些情況下醫生并非“有意違規”。在既往發布的案例中，臨床醫生提出了不少非主觀意愿導致的“違規”場景：

“重復收費，有時因為信息系統繁雜，收費項目多且隨病程變化，醫生可能忽略了已經開具的檢查?！?/p>

“比如冒名結算，大醫院每日患者數量多，A拿了B的卡就診，如果雙方年齡樣貌相似，診室醫生并不會詳細鑒別，到最后醫保檢查時才查出，醫生很少能有解釋空間。”

“鎮靜睡眠類處方一次只能開半個月，根據實際情況，過去醫師評估后可能會開兩類藥品，合起來能用一個月，省去患者來回跑醫院的麻煩?，F在會被認定是重復收費?！?/p>

因此，“監管到人”后，在實施中如何避免“誤傷”？

顧榮表示，醫保部門和醫務人員，根本目標是一致的，都是為了保障好人民群眾生命健康。醫保部門建立這項制度，不是為了處罰，而是為了引導廣大醫務人員自覺管好手中的“一支筆”，不斷走向自律，從而不斷促進醫保基金的規范合理使用。因此，醫保局在制度設計中，特別重視寬嚴相濟的原則，體現教育為主、懲戒為輔的導向。具體措施包括：

1、限定范圍，避免處理面過大

將記分范圍限定在所在機構受到行政處罰或相對較重的協議處理（如解除協議、暫停協議等）之后，才對相關責任人員予以記分。避免記分范圍過于寬泛，處理面過大。

2、是誰的問題處理誰，防止誤傷

《指導意見》明確，對違法違規行為負有責任的相關人員才予以記分，沒有責任的不記分。同時，根據行為的性質和嚴重程度，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。

3、采取梯度式記分，區分性質，分類處置

《指導意見》是類似駕照的記分方式，區分性質予以梯度式記分。輕微的一般違規行為只是少量記分，更多是一種警示作用，不會對醫務人員的醫療行為產生實質性的影響。但是一般違法違規行為屢禁不止、屢查屢犯，那么累計記分也可能會達到一定數值，就會產生實質性的影響和后果。對一些嚴重的違法違規行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對于嚴重的欺詐騙保行為，將一次性記滿12分，終止其醫保支付資格，3年內不得恢復，并且全國聯網懲戒。

4、暢通異議申訴渠道，健全爭議處理機制

對于異議和爭議，依法維護相關責任人員合法權益，把專業問題交給醫療專家解決，引入第三方專業機構，發揮醫療專家、同行評議的作用。確保公平公正合理。

5、鼓勵改正，建立修復機制

定點醫藥機構、醫療保障經辦機構應當及時對已記分和暫停、終止醫保支付資格的相關責任人員開展談話、提醒，組織政策法規和醫保知識學習，對積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的相關人員可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施。

此外，顧榮表示，為了確保這項制度平穩有序地落地，《指導意見》還明確了3個允許，不搞“一刀切”“齊步走”：

允許地方分步驟實施，3年內逐步將相關人員納入管理；

允許地方在意見框架內進行本地細化完善；

允許省級醫保部門在省內選擇地市先行開展試點，在總結試點經驗的基礎上再在全省推開。

在《指導意見》發布前，已有不少地區試行了該項“記分制”。

上海醫保局副局長張超介紹，2023年，上海全市對約400名定點醫療機構的醫師進行了違規行為記分，其中4名醫師記12分，暫停醫保結算；對7名定點零售藥店人員進行了違規行為記分，其中2名記12分，暫停醫保結算?！皩ο嚓P違規人員及時約談、提醒、告誡，防止其由小錯釀成大錯，由一般違規演變成違紀違法?！?/p>

監管到人后，會影響臨床診療嗎？

有醫生曾坦言，臨床醫生并非都能了解復雜的法律法規?！坝袝r候規定還會變動，而臨床醫生接收的信息并未及時更新，非常麻煩。有些規則電腦會提示，但也有系統并不彈窗。除非對合規非常有把握，否則能不開的處方醫生盡量不開?！?/p>

清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏曾表示，相關制度對臨床工作產生的負面影響，是一種“陣痛”。規范治療與合理治療對患者有利，是醫務人員的職業倫理和應有素質。“以前醫療管理不到位，醫生主要關心技術，今后也要關注合規與成本，這是必須的。”

楊燕綏同時提出，這對醫保局和醫保經辦機構也是一個挑戰，作為甲方要首先做到全面履行醫保服務協議。還要給定點醫藥機構和醫務人員一個學習和適應的過程，用制度和系統劃清“紅線”，如醫保智能監控系統的事前提示功能，不能讓醫務人員自己去理解什么是“違約、違規，甚至違法行為”。

此外，還要有醫務人員參與討論和申辯的制度安排。“總之，不能由此導致醫務人員在臨床診療中縮手縮腳。”楊燕綏說。

另有多名醫生提出，這一類型管理辦法施行后，或倒逼醫院完善內部管理流程。醫療機構需要最大程度地減少醫生想達到合規需付出的時間、精力成本。

北京協和醫院副院長韓丁在新聞發布會上表示，本次制度出臺，監管的顆粒度更細，北京協和醫院結合HIS系統的升級換代，同步也在建設和不斷完善一套實時、動態、可預警、可視化的管理系統，一方面主動配合醫保等行政部門加強“一人一檔”的資質動態監管、獎懲。另一方面關口前移，事前提醒，規范診療行為，規范計費收費，預警超量、超適應證診治和用藥，以及費用申報等等，為一線人員減負，建設一套容易做對、不容易出錯的系統，促進醫院的精細化管理和高質量發展。

醫客說

年度記分達12分將被終止醫保支付資格！

【文章來源】華醫網、 國家醫保局、醫學界、診鎖界