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患者女，26歲，來自外地。

自述于兩年前，無明顯誘因突然發燒、手抖、心慌等，于是到醫院去就診，抽血化驗甲功T3 、T4高，TSH低，診斷為“甲亢”?；颊呔烷_始吃“賽治”。

剛開始吃抗甲亢藥物賽治效果還不錯，甲亢癥狀很快控制。

隨著時間推移，患者開始減藥，但甲亢癥狀又復發了，于是患者又開始增加口服賽治藥物劑量……

然后在吃賽治的過程當中，患者出現了肝功受損、白細胞降低等副作用，無法堅持吃藥。而且這時候患者脖子逐漸增粗，眼睛又稍微突出……

當地醫院大夫建議患者在“碘131或手術”作出選擇。

患者考慮自己年輕，既不想吃藥、又不想去做碘131治療，最后在朋友的推薦下來京求治。

經檢查，患者雙側甲狀腺彌漫性腫大。脖子明顯增粗，眼睛稍微突出。彩超提示雙側甲狀腺彌漫性腫大，甲功T3、T4高，TSH低；而且促甲狀激素受體抗體（TRAb)比正常要高近30多倍。

從患者的發病過程及檢查結果來看，考慮為“原發性甲亢”。

根據患者治療過程及其想法來看，選擇外科手術治療也是一個比較好的選擇。

考慮到患者目前的甲功沒有控制到正常，故建議患者將甲功控制到正常或者接近正常以后，然后再口服復方碘溶液2周左右才考慮手術。

目前患的手術在準備之中。

【甲亢醫學科普】

甲亢三種治療方法介紹

甲亢的首選治療方法取決于潛在的病理生理學，最常見的方案是“抗甲狀腺藥物、放射性碘治療和甲狀腺切除術”。

在Graves病中，甲元三種治療方案都有效，抗甲狀腺藥物可能是眾多患者的首選方案。

（一）抗甲狀腺藥物

1、抗甲亢藥物

硫酰胺類藥物包括丙硫氧嘧啶、卡比馬唑以及甲巰咪唑。

卡比馬唑和甲巰咪唑通常比丙硫氧嘧啶更受青睞，因為前兩者的療效和耐受性更好，作用時間更長，每天口服一次，而丙硫氧嘧啶需每天服用2-3次。

2、抗甲亢藥物治療時間及停藥標準

根據美國和歐洲指南，新診斷的Graves病患者可使用卡比馬唑和甲巰咪唑治療12-18個月。

如果TSH正常，TRAb為陰性，則可停用；

如果治療時持續高TRAb或停用后復發，患者可選擇卡比馬唑和甲巰咪唑再治療12個月（或更長時間），或選擇放射性碘治療或甲狀腺切除術。

3、抗甲亢藥物優缺點

抗甲狀腺藥物的缺點是一個療程后的復發率很高（約50%），尤其是在停藥后的頭6個月。

有證據表明，長期（5-10 年）甚至終身使用小劑量卡比馬唑和甲巰咪唑治療是一種安全有效的選擇。

4、抗甲亢藥物劑量選擇

抗甲狀腺藥物的初始劑量取決于甲亢的嚴重程度和甲狀腺的大小。

初始治療期通常為1-3個月（根據起始劑量），之后抗甲狀腺藥物可降低至維持甲狀腺功能正常所需的最低劑量。

在疾病難以控制的情況下，可采用所謂的阻斷和替代方案，即用高劑量抗甲狀腺藥物完全阻斷甲狀腺功能，并使用左旋甲狀腺素作替代，以避免甲狀腺功能減退。

5、用藥期間多久查甲狀腺功能

在開始抗甲狀腺藥物治療后4-6周應檢查甲狀腺功能，并根據血清T4和T3濃度調整劑量。

應避免過度治療而導致甲狀腺功能減退，特別是Graves病患者，因為會引起或加劇甲狀腺眼病。

一旦患者達到甲狀腺功能正常的生化指標，隨訪間隔可延長至2-4個月。

6、抗甲亢藥物副作用

約有 5%的患者會出現輕微副作用，包括瘙癢和胃腸道不適。

抗甲狀腺藥物的嚴重副作用很罕見。

有證據表明，卡比馬唑和甲巰咪唑的嚴重副作用與劑量有關，而丙基硫氧嘧啶的副作用未見類似報道。

粒細胞減少癥的發生率不到0-5%，通常發生在治療的頭3個月，表現為發熱或咽喉痛，或同時出現這兩種癥狀。

患者應警惕這些癥狀的出現，如果證實出現粒細胞減少，應永久停用抗甲狀腺藥物。

肝毒性（膽汁淤積性或肝細胞性）發生率不到 0.1%，丙基硫氧嘧啶的肝毒性通常比卡比馬唑和甲巰咪唑嚴重，尤其是在兒童和治療的頭 3 個月，據報道有過致命性肝衰竭病例。

因此，美國FDA對丙基硫氧嘧啶發出過黑框警告，建議僅在特定情況下使用。

（二）放射性碘治療

放射性碘治療是許多毒性腺瘤和毒性多結節性甲狀腺腫的一線治療方法，特別是對于有高手術風險的老年患者。

在治療后的頭幾周，T4和T3濃度會短暫增加，但最終50%-85%接受治療的Graves病患者會出現甲狀腺功能減退。

大約10%的患者在放射性碘初始治療后，甲亢并沒有得到緩解，這取決于潛在病因。

放射性碘治療可作為一種根治性治療方案，但效果不會立即產生。

放射性碘治療前通常使用卡比馬唑、甲巰咪唑或β受體阻滯劑，控制甲亢并降低治療后惡化風險，特別是對老年患者和嚴重甲亢患者。

I131治療前至少3-7天停藥，3-7天后重新開始，持續至甲狀腺功能正常。

放射性碘療法的副作用包括頸部壓痛和甲狀腺眼病的發生或惡化，特別是對吸煙人群。

因此，放射性碘禁用于Graves病伴重度眼眶病變，對于輕度眼眶病變或有甲狀腺眼病風險（吸煙、重度或不穩定甲亢、血清TRAb高）的人群，要接受放射性碘治療時，建議使用糖皮質激素預防性治療。

其他禁忌癥包括懷孕（或6個月內計劃懷孕）、母乳喂養。

（三）甲狀腺切除術

甲狀腺切除術可作為毒性結節性甲狀腺腫的一線治療，也是Graves病的根治療法。

1、甲亢手術適應證

（1）當其他療法無效、不耐受或存在禁忌時（如放射性碘治療有嚴重眼病的患者）；

（2）（疑似）惡性結節；

（3）大甲狀腺腫或并發原發性甲狀旁腺功能亢進時；

（4）或患者希望進行甲狀腺切除術時。

2、甲亢手術方式選擇

對于Graves病，甲狀腺全切除術通常比次全切除術更有效，并發癥發生率相同，因此可作為首選。

3、甲亢術前術后用藥

術前應使用抗甲狀腺藥物維持正常的甲狀腺功能，術后用左旋甲狀腺素替代治療。

4、甲亢手術并發癥

手術并發癥不常見（1%-2%），尤其是甲狀腺外科醫生經驗豐富時。并發癥包括術后出血、甲狀旁腺功能減退導致的低鈣血癥（通常為一過性）和喉返神經損傷，每種并發癥的風險都在1%左右。

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中日友好醫院普外科主任醫師

魯瑤醫生簡介

魯瑤醫生，中日友好醫院普外科主任醫師、教授。

在中日醫院率先開展了頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術、腔鏡下甲狀腺癌根治術、腔鏡下甲亢及甲狀旁腺手術，已積累10000余例甲狀腺手術、2000余例腔鏡甲狀腺手術，以及600余例原發、繼發甲狀旁腺功能亢進手術的臨床經驗。