199款產品正常運行，99款停售，2024年新增12款惠民保產品……

近期，一份報告梳理了惠民保當下運行情況，經過5年時間的探索，惠民保正從“死亡螺旋”的假說中掙扎出來，這款政商融合的商保產品，逐漸探明了腳下道路。

過去5年中，政府深度參與的城市定制型商業醫療保險（惠民保）延續性明顯更強，各地探索出適宜自身的路線——獨立運行的惠民保產品逐漸消失，醫保局指導、金融監管局監管的“政府指導型”模式日益普遍。

惠民保產品的政策性將持續顯化。《健聞咨詢》從多方渠道獲知，國家醫保局或即將發文，明確醫保局在各地惠民保產品運營中的權責邊界。

為了促進商保對創新藥的創新支付，被藥企們看作國談以外“另一種選擇”的惠民保特藥目錄，也將染上政策性的色彩。

根據12月14日的全國醫療保障工作會議內容，國家醫保局將支持引導惠民保及時將創新藥品納入報銷范圍，探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險。據了解，丙類藥品目錄的征求意見稿也已在醞釀當中。

2024年年初，《健聞咨詢》在文章中提到：自2020年惠民保在全國推開后，業內的“悲歌論調”未遠離這個“四不像”的產品，“歸商保，還是歸社保”的道路之爭亦持續多年，最后雙方勉強得出“政商融合”的共識。結果，裂痕卻恰恰暴露在了政商之間——政府想往左，提高市民獲得感，讓惠民保發揮作用；保司想往右，有一點盈利，至少不要虧本。

如今看來，悲歌論調正在褪去，“四不像”的產品正在昔日政商之間的裂口找到合適的位置——政策型保險的特點得以確立。

12月16日，在第四屆復旦大學普惠保險與創新論壇上，復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑帶領團隊發布《2024年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》（下稱《報告》），這也是復旦團隊第四次發布該項報告。

數據顯示，相較于去年底，停售的惠民保產品由73款增加為99款。停售產品分布在21個省（自治區、直轄市），各地區停售產品數量不同。其中，湖南省停售產品最多，為16款，江蘇省停售產品次之，為15款。而今年新增的惠民保產品為12款，市場增速4.20%，創下了近五年增長新低。

《報告》指出，這意味著地方性惠民保產品已經渡過了高速擴張的高峰期，每年新增產品數量逐漸趨穩，惠民保的未來發展將以迭代更新為主。

截至2024年10月31日，各省、自治區、直轄市共推出298款地方性惠民保產品，目前正常運營的惠民保產品共有199款，“存活率”大約是三分之二。這些活下來的惠民保產品有何特征？未來將如何迭代？曾讓藥企們心潮澎湃的惠民保特藥目錄將有怎樣的變化？我們將從這一最新報告中尋找到答案。

99款惠民保停售，產品合并運營成主要原因

2024年，惠民保又迎來一波停售。

據復旦大學許閑團隊統計，2024年，共有26款惠民保產品停售，總停售數從73款增至99款。

從停售率來看，9個地區停售率為0，分別為甘肅、廣西、海南、湖北、寧夏、上海、新疆、云南和重慶，這些地區的產品都持續運營下來。5個地區停售率超過50%，分別為安徽、貴州、湖南、江蘇和天津。

在99款停售的產品中，湖南、江蘇、安徽分別貢獻16款、15款、9款，位列前三。停售主要由于產品合并運營、新產品承接替換原有產品等原因。

在惠民保越來越強調高賠付、低成本運營的當下，越來越多地方政府下場指導惠民保產品設計、運營，其中不少都是省級政府，這也導致很多之前純商業化運營的惠民保產品停售。許閑團隊統計發現，超3成停售來源于新產品承接，這是眾多惠民保停運的主要原因。

比如湖南，2024年9月底，湖南醫惠保上線，此前在三湘大地運營三年之久的長沙惠民保、湖南愛民保轉而停售。這兩款惠民保在其官方微信公眾號上號召去年的參保群眾今年參加湖南醫惠保，為其做起了宣傳。

其實，長沙惠民保、湖南愛民保已是歷經競爭、合并后的產物。自2020年起，湖南長沙、邵陽、衡陽、益陽、常德等地紛紛推出惠民保產品，一時之間星惠保、全民保、民生保、湘惠保、邵陽惠民保等產品紛至沓來，其中不少產品僅僅運營一期就消散于歷史之中。許閑團隊也統計出，超過60%的停售產品存續時間為1期，產品運營時間越長，市場表現越穩定。

在2021和2022兩年之間，湖南全民保和湖南愛民保合并；長沙民生保升級為湖南愛民保；長沙星惠保和長沙惠民保合并，在湖南形成了長沙惠民保、湖南愛民保、常德惠民保三者并立的局面，直到今年9月底再度合并。

為什么要推出全省統籌產品呢？2024年3月湖南政協新聞網的一篇文章道出了緣由：目前全省推出的“惠民保”產品，都未打通與社保系統、醫院等在數據、服務上的鏈接，產品設計、待遇支付、理賠結算等未能與基本醫療、大病保險、醫療救助“三重保障”無縫銜接，導致服務效能低，客戶體驗感較差，獲得感不強。

也就是說，這些產品多為純商業化運營，政府指導不多。2024年2月，湖南省政府辦公廳發布《關于進一步支持和規范惠民型商業補充醫療保險發展的指導意見》，提出了全省統一產品形態、保費不高于居民醫保個人繳費標準的50%、保本微利運行，給付率不低于85%等要求，標志著政府強指導的到來。

湖南醫惠保也是在此背景下應運而生。

“不少沒有地方醫保局背書的惠民保產品，參保人數不多，盤子不夠大，缺少抵抗風險的能力。”一位保司人士說，其中最簡單的方法就是多款市級惠民保合并，不僅能壯大共保體力量，還能面向全省銷售，甚至獲得政府支持。對保司而言，目的很明確，“盤子做大了，才能繼續留在牌桌上”。

類似的還有江蘇，它貢獻了眾多的惠民保產品，如蘇州曾出現蘇康保、蘇慧保并行的局面，再加上省級統籌的江蘇醫惠保1號，最多時，蘇州人民有3款惠民保可選。直到2023年，蘇康保、蘇慧保合并，成為一款惠民保產品。

目前，在江蘇地區，南京、蘇州、鎮江、徐州、無錫等地都有自己的惠民保產品，江蘇醫惠保1號則獲得了醫保部門和金監部門的指導監督，適用于整個江蘇地區。

除了產品合并運營、新產品承接替換原有產品等原因，在惠民保保本微利的大趨勢之下，不少民營保險公司選擇退出這一市場，“我們現在不做惠民保了，都退出了。”一家頭部保司的工作人員表示。

又比如在西南某市，2022年，當地的惠民保產賠付率接近110%，帶來數千萬的虧損，共保體之一的一家民營保司就選擇了退出。

此外，監管原因也是保司退出的原因之一。2023年，平安養老將運營8年之久、堪稱惠民保鼻祖的產品“深圳重疾險”停售。除了在運營的8年里，平安累計虧損可能超過2億元的原因之外，監管部門不再允許養老保險經營惠民保這類短期健康險，也是停售的重要推手之一。

降低免賠額、擴充特藥目錄，惠民保迭代瞄準這些方向

2020年和之后的2年間，我國每年都有動輒七八十款新惠民保上市，而今年這一數字創下新低，新上線的惠民保僅有12款。

惠民保產品基本每年都會升級迭代，許閑團隊也統計了2024年度傳統惠民保產品迭代的“十大方向”，包括費率、版本、參保人群、保額、免賠額、賠付比例、責任類別、藥品及適應癥、增值服務變化，以及提供續保優惠。

其中，免賠額調整、特藥目錄和適應癥變化以及提供續保優惠最受關注。許閑團隊統計，2024年，免賠額變化的產品為43.04%，特藥變化的產品為35.44%，提供續保優惠的產品為32.28%。

幾天前，在一個健康險的行業交流群中，有人詢問：某地普惠保去門診看病享受不到，新的一年還要購買嗎？

這不是他一人的困惑，多地惠民保產品囿于較高的免賠額，絕大部分參保群眾難以享受到賠付，優秀如浙江惠民保，獲賠人數也僅占2.46%。絕大部分群眾參保卻享受不到賠付，新的一年就可能不再參保，惠民保死亡螺旋的風險在增加。

想要解決這一問題最好的方法就是，降低免賠額，提供續保優惠，讓更多參保群眾享受到賠付。比如上海的滬惠保，其免賠額連續2年下降，從2萬元下降到1.6萬元，在今年又下降至1.2萬元。值得注意的是，2023年5月，滬惠保發布通知，對2022版滬惠保進行追溯增賠，包括降低免賠額和新增藥物。

杭州的西湖益聯保也將免賠額逐年降低，目前已經到了千元級別。以責任一（醫保目錄內自付）為例，近3年間，其起付線分別為1.3萬元、1.1萬元、至0.9萬元，對于在2022至2023年連續投保，且均未發生賠付的，起付線更是低至為0.8萬元。

連續繳納者能享受到更低的免賠額度，也是許多地方吸引連續投保的常用辦法。2024版滬惠保也規定，連續兩年投保且無理賠客戶享1.1萬元/年免賠額，連續三年投保且無理賠客戶享1萬元/年免賠額，降低理賠門檻。

在免賠額和續保優惠之外，每年產品升級中新增的特藥和適應癥也一直牽動著不少家庭的心。一些未能進入醫保目錄的高值腫瘤藥品和罕見病藥品被放入各地的惠民保當中，成為不少家庭維系下去的希望。如2024版滬惠保就宣布將國內特定高額藥品從去年36種擴增至41種，海外特藥從去年15種擴增至28種，CAR-T治療藥品從去年2種增至3種，覆蓋上海市民高發病種，擴大受益人群。

在特藥中，CAR-T是一個典型。雖然，幾款CAR-T藥品每年都會通過國談的形式審查，但業內人士都知道，短期內，其不可能進入醫保，商保尤其是惠民保是其更現實的選擇。CAR-T藥企也紛紛成立團隊，負責CAR-T在惠民保的準入。

截至2023年，浙江惠民保累計理賠CAR-T案件 65 件，理賠金額 3848.58 萬元，件均賠款約 59.2 萬元，為患者減負近一半，顯示出惠民保的巨大作用。

在CAR-T之外，惠民保中的明星特藥莫過于o藥和k藥兩款pd-1。許閑團隊統計數據也表明這兩款藥品在上千種特藥中排名前十。

在浙江，特藥賠付金額較高的也是這兩款藥。2023年，k藥獲得浙江惠民保賠付13211.68萬元，o藥獲得浙江惠民保賠付2933.63萬元。

這或許正是這兩款pd-1不進入醫保目錄的底氣所在。

特藥目錄5年擴容，愈加矚目

在過去幾年，惠民保證明了自己提供創新支付的價值。《報告》指出，惠民保產品中納入的藥品已超千種，覆蓋了各類腫瘤疾病和罕見病。

根據12月14日的全國醫療保障工作會議內容，特藥目錄即將搖身一變，成為基本醫保甲乙類目錄之外的丙類藥品目錄，為商業健康險及時將創新藥納入報銷范圍提供政策性指導。

許閑樂于見到這一目錄落地，他認為，由于單個惠民保項目的市場銷量有限，議價能力較弱，建立“基礎惠民保特藥目錄”有助于形成良好市場預期，更好地發揮商保支付作用。但他也指出，“指導目錄出臺后，還是應當給當地惠民保創新發展的空間，允許保司基于當地疾病發生率和藥企情況進行針對性處理。”

目前來看，一類新藥納入惠民保的情況良好。截至2023年底，2019年后我國批準上市的國家一類新藥中，惡性腫瘤用藥為46個，其中已有42個納入各地惠民保特藥目錄，納入占比為91.3%。

一位醫保部門人士介紹，惠民保的特藥目錄擴容主要跟惠民保的基金狀況有關，“我們當地的惠民保特藥也是從20多個增加到41個，包括海外特藥的數量也一直在增加。這是因為惠民保賠付的大頭是住院，這些年住院項目納進醫保的幅度還是比較大，所以有資金騰出來做特藥目錄的擴容。”

新藥進不了醫保，就先進惠民保，成為創新藥企的“另一種選擇”。通常，特藥理賠僅占惠民保總賠付的8～9%，一般不超過10%，卻打開了創新藥企的一條生路。

一位國內創新藥企的準入人士告訴《健聞咨詢》，“創新企業往往涉及到高值藥品和耗材，如果這個產品距離‘50萬不談，30萬不進’的國談標準有很大的差距，惠民保就是一個很好的實現商業化的路徑。”

《報告》還指出，在過去一年，惠民保在罕見病保障中發揮的作用得到了更多的重視。而此前，曾有業內人士透露，在沿海某發達地區，惠民保有一條不成文的規定，特藥目錄內只有5、6個罕見病藥品的坑位，“假如有兩個藥談成了醫保，空了兩個坑位，那么就有兩個藥品可以填進去，基本不會額外開放。”

能夠大批量進入各地惠民保特藥目錄的，基本上都是腫瘤創新藥。《報告》數據顯示，排名前十的藥品為歐狄沃、可瑞達、漢斯狀、泰圣奇、擇捷美、睿妥、希冉擇、英飛凡、普吉華和倍利妥，排名前十的疾病為肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病、多發性骨髓瘤、胃癌、肝癌、食管癌、結直腸癌和甲狀腺癌。

被稱為抗癌“神藥”的PD-1抑制劑，在惠民保特藥目錄上身影頻現。

PD-1是癌癥免疫治療的熱門靶點，PD-1抑制劑能夠治療多種惡性腫瘤。一位熟悉健康險的人士透露，“現在國產PD-1基本都選擇了進醫保，但從實際銷量或者至少從利潤上看，還是K藥、O藥、英飛凡這些進口PD-1更高。反而是一些國產PD-1的公司，抱怨說都進醫保了，但怎么沒有預想當中那么多的量。”

截至2023年底，O藥（歐狄沃）已納入161種惠民保，K藥（可瑞達）已納入131種惠民保，進入了全國一半以上惠民保的特藥目錄。

一家有PD-1抑制劑產品的跨國藥企準入人士告訴《健聞咨詢》，“從2020年起陸陸續續到今天，只要有新的惠民保開通，我們每個月都會去跟進，目前包括新疆等地區的惠民保都在跟進中。”

有數據顯示，僅在浙江一省，“K藥”2023年賠付金額就高達13211.68萬元。不過，從賠付數據來看，少數幾個藥品占據了特藥理賠金額的絕大多數。2023年，賠付金額最高的5個產品——可瑞達、愛普盾、英飛凡、普吉華和泰圣奇的賠付金額占比在51%左右。

特藥目錄的納入藥品數量持續擴大，惠民保的創新支付功能愈加凸顯，也正因此，創新藥企們對丙類藥品目錄翹首以盼。在藥企心中，既有創新支付更進一步的欣喜，亦有不確定究竟何種藥物將納入丙類目錄的忐忑。

而對于保司來說，未來惠民保的特藥目錄究竟如何設計，將在多大程度上受到丙類藥品目錄管理，又有多少自主權，仍是未解之謎。

文 / 宋昕澤 何京蔚

編輯 / 李 琳