199款產(chǎn)品正常運(yùn)行，99款停售，2024年新增12款惠民保產(chǎn)品……

近期，一份報(bào)告梳理了惠民保當(dāng)下運(yùn)行情況，經(jīng)過5年時(shí)間的探索，惠民保正從“死亡螺旋”的假說中掙扎出來，這款政商融合的商保產(chǎn)品，逐漸探明了腳下道路。

過去5年中，政府深度參與的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）延續(xù)性明顯更強(qiáng)，各地探索出適宜自身的路線——獨(dú)立運(yùn)行的惠民保產(chǎn)品逐漸消失，醫(yī)保局指導(dǎo)、金融監(jiān)管局監(jiān)管的“政府指導(dǎo)型”模式日益普遍。

惠民保產(chǎn)品的政策性將持續(xù)顯化。《健聞咨詢》從多方渠道獲知，國家醫(yī)保局或即將發(fā)文，明確醫(yī)保局在各地惠民保產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)中的權(quán)責(zé)邊界。

為了促進(jìn)商保對(duì)創(chuàng)新藥的創(chuàng)新支付，被藥企們看作國談以外“另一種選擇”的惠民保特藥目錄，也將染上政策性的色彩。

根據(jù)12月14日的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議內(nèi)容，國家醫(yī)保局將支持引導(dǎo)惠民保及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。據(jù)了解，丙類藥品目錄的征求意見稿也已在醞釀當(dāng)中。

2024年年初，《健聞咨詢》在文章中提到：自2020年惠民保在全國推開后，業(yè)內(nèi)的“悲歌論調(diào)”未遠(yuǎn)離這個(gè)“四不像”的產(chǎn)品，“歸商保，還是歸社保”的道路之爭(zhēng)亦持續(xù)多年，最后雙方勉強(qiáng)得出“政商融合”的共識(shí)。結(jié)果，裂痕卻恰恰暴露在了政商之間——政府想往左，提高市民獲得感，讓惠民保發(fā)揮作用；保司想往右，有一點(diǎn)盈利，至少不要虧本。

如今看來，悲歌論調(diào)正在褪去，“四不像”的產(chǎn)品正在昔日政商之間的裂口找到合適的位置——政策型保險(xiǎn)的特點(diǎn)得以確立。

12月16日，在第四屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險(xiǎn)與創(chuàng)新論壇上，復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)發(fā)布《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（下稱《報(bào)告》），這也是復(fù)旦團(tuán)隊(duì)第四次發(fā)布該項(xiàng)報(bào)告。

數(shù)據(jù)顯示，相較于去年底，停售的惠民保產(chǎn)品由73款增加為99款。停售產(chǎn)品分布在21個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），各地區(qū)停售產(chǎn)品數(shù)量不同。其中，湖南省停售產(chǎn)品最多，為16款，江蘇省停售產(chǎn)品次之，為15款。而今年新增的惠民保產(chǎn)品為12款，市場(chǎng)增速4.20%，創(chuàng)下了近五年增長(zhǎng)新低。

《報(bào)告》指出，這意味著地方性惠民保產(chǎn)品已經(jīng)渡過了高速擴(kuò)張的高峰期，每年新增產(chǎn)品數(shù)量逐漸趨穩(wěn)，惠民保的未來發(fā)展將以迭代更新為主。

截至2024年10月31日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品，目前正常運(yùn)營(yíng)的惠民保產(chǎn)品共有199款，“存活率”大約是三分之二。這些活下來的惠民保產(chǎn)品有何特征？未來將如何迭代？曾讓藥企們心潮澎湃的惠民保特藥目錄將有怎樣的變化？我們將從這一最新報(bào)告中尋找到答案。

99款惠民保停售，產(chǎn)品合并運(yùn)營(yíng)成主要原因

2024年，惠民保又迎來一波停售。

據(jù)復(fù)旦大學(xué)許閑團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)，2024年，共有26款惠民保產(chǎn)品停售，總停售數(shù)從73款增至99款。

從停售率來看，9個(gè)地區(qū)停售率為0，分別為甘肅、廣西、海南、湖北、寧夏、上海、新疆、云南和重慶，這些地區(qū)的產(chǎn)品都持續(xù)運(yùn)營(yíng)下來。5個(gè)地區(qū)停售率超過50%，分別為安徽、貴州、湖南、江蘇和天津。

在99款停售的產(chǎn)品中，湖南、江蘇、安徽分別貢獻(xiàn)16款、15款、9款，位列前三。停售主要由于產(chǎn)品合并運(yùn)營(yíng)、新產(chǎn)品承接替換原有產(chǎn)品等原因。

在惠民保越來越強(qiáng)調(diào)高賠付、低成本運(yùn)營(yíng)的當(dāng)下，越來越多地方政府下場(chǎng)指導(dǎo)惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)、運(yùn)營(yíng)，其中不少都是省級(jí)政府，這也導(dǎo)致很多之前純商業(yè)化運(yùn)營(yíng)的惠民保產(chǎn)品停售。許閑團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，超3成停售來源于新產(chǎn)品承接，這是眾多惠民保停運(yùn)的主要原因。

比如湖南，2024年9月底，湖南醫(yī)惠保上線，此前在三湘大地運(yùn)營(yíng)三年之久的長(zhǎng)沙惠民保、湖南愛民保轉(zhuǎn)而停售。這兩款惠民保在其官方微信公眾號(hào)上號(hào)召去年的參保群眾今年參加湖南醫(yī)惠保，為其做起了宣傳。

其實(shí)，長(zhǎng)沙惠民保、湖南愛民保已是歷經(jīng)競(jìng)爭(zhēng)、合并后的產(chǎn)物。自2020年起，湖南長(zhǎng)沙、邵陽、衡陽、益陽、常德等地紛紛推出惠民保產(chǎn)品，一時(shí)之間星惠保、全民保、民生保、湘惠保、邵陽惠民保等產(chǎn)品紛至沓來，其中不少產(chǎn)品僅僅運(yùn)營(yíng)一期就消散于歷史之中。許閑團(tuán)隊(duì)也統(tǒng)計(jì)出，超過60%的停售產(chǎn)品存續(xù)時(shí)間為1期，產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)時(shí)間越長(zhǎng)，市場(chǎng)表現(xiàn)越穩(wěn)定。

在2021和2022兩年之間，湖南全民保和湖南愛民保合并；長(zhǎng)沙民生保升級(jí)為湖南愛民保；長(zhǎng)沙星惠保和長(zhǎng)沙惠民保合并，在湖南形成了長(zhǎng)沙惠民保、湖南愛民保、常德惠民保三者并立的局面，直到今年9月底再度合并。

為什么要推出全省統(tǒng)籌產(chǎn)品呢？2024年3月湖南政協(xié)新聞網(wǎng)的一篇文章道出了緣由：目前全省推出的“惠民?！碑a(chǎn)品，都未打通與社保系統(tǒng)、醫(yī)院等在數(shù)據(jù)、服務(wù)上的鏈接，產(chǎn)品設(shè)計(jì)、待遇支付、理賠結(jié)算等未能與基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”無縫銜接，導(dǎo)致服務(wù)效能低，客戶體驗(yàn)感較差，獲得感不強(qiáng)。

也就是說，這些產(chǎn)品多為純商業(yè)化運(yùn)營(yíng)，政府指導(dǎo)不多。2024年2月，湖南省政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步支持和規(guī)范惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了全省統(tǒng)一產(chǎn)品形態(tài)、保費(fèi)不高于居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%、保本微利運(yùn)行，給付率不低于85%等要求，標(biāo)志著政府強(qiáng)指導(dǎo)的到來。

湖南醫(yī)惠保也是在此背景下應(yīng)運(yùn)而生。

“不少?zèng)]有地方醫(yī)保局背書的惠民保產(chǎn)品，參保人數(shù)不多，盤子不夠大，缺少抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力?！币晃槐Ｋ救耸空f，其中最簡(jiǎn)單的方法就是多款市級(jí)惠民保合并，不僅能壯大共保體力量，還能面向全省銷售，甚至獲得政府支持。對(duì)保司而言，目的很明確，“盤子做大了，才能繼續(xù)留在牌桌上”。

類似的還有江蘇，它貢獻(xiàn)了眾多的惠民保產(chǎn)品，如蘇州曾出現(xiàn)蘇康保、蘇慧保并行的局面，再加上省級(jí)統(tǒng)籌的江蘇醫(yī)惠保1號(hào)，最多時(shí)，蘇州人民有3款惠民?？蛇x。直到2023年，蘇康保、蘇慧保合并，成為一款惠民保產(chǎn)品。

目前，在江蘇地區(qū)，南京、蘇州、鎮(zhèn)江、徐州、無錫等地都有自己的惠民保產(chǎn)品，江蘇醫(yī)惠保1號(hào)則獲得了醫(yī)保部門和金監(jiān)部門的指導(dǎo)監(jiān)督，適用于整個(gè)江蘇地區(qū)。

除了產(chǎn)品合并運(yùn)營(yíng)、新產(chǎn)品承接替換原有產(chǎn)品等原因，在惠民保保本微利的大趨勢(shì)之下，不少民營(yíng)保險(xiǎn)公司選擇退出這一市場(chǎng)，“我們現(xiàn)在不做惠民保了，都退出了。”一家頭部保司的工作人員表示。

又比如在西南某市，2022年，當(dāng)?shù)氐幕菝癖．a(chǎn)賠付率接近110%，帶來數(shù)千萬的虧損，共保體之一的一家民營(yíng)保司就選擇了退出。

此外，監(jiān)管原因也是保司退出的原因之一。2023年，平安養(yǎng)老將運(yùn)營(yíng)8年之久、堪稱惠民保鼻祖的產(chǎn)品“深圳重疾險(xiǎn)”停售。除了在運(yùn)營(yíng)的8年里，平安累計(jì)虧損可能超過2億元的原因之外，監(jiān)管部門不再允許養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)惠民保這類短期健康險(xiǎn)，也是停售的重要推手之一。

降低免賠額、擴(kuò)充特藥目錄，惠民保迭代瞄準(zhǔn)這些方向

2020年和之后的2年間，我國每年都有動(dòng)輒七八十款新惠民保上市，而今年這一數(shù)字創(chuàng)下新低，新上線的惠民保僅有12款。

惠民保產(chǎn)品基本每年都會(huì)升級(jí)迭代，許閑團(tuán)隊(duì)也統(tǒng)計(jì)了2024年度傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品迭代的“十大方向”，包括費(fèi)率、版本、參保人群、保額、免賠額、賠付比例、責(zé)任類別、藥品及適應(yīng)癥、增值服務(wù)變化，以及提供續(xù)保優(yōu)惠。

其中，免賠額調(diào)整、特藥目錄和適應(yīng)癥變化以及提供續(xù)保優(yōu)惠最受關(guān)注。許閑團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)，2024年，免賠額變化的產(chǎn)品為43.04%，特藥變化的產(chǎn)品為35.44%，提供續(xù)保優(yōu)惠的產(chǎn)品為32.28%。

幾天前，在一個(gè)健康險(xiǎn)的行業(yè)交流群中，有人詢問：某地普惠保去門診看病享受不到，新的一年還要購買嗎？

這不是他一人的困惑，多地惠民保產(chǎn)品囿于較高的免賠額，絕大部分參保群眾難以享受到賠付，優(yōu)秀如浙江惠民保，獲賠人數(shù)也僅占2.46%。絕大部分群眾參保卻享受不到賠付，新的一年就可能不再參保，惠民保死亡螺旋的風(fēng)險(xiǎn)在增加。

想要解決這一問題最好的方法就是，降低免賠額，提供續(xù)保優(yōu)惠，讓更多參保群眾享受到賠付。比如上海的滬惠保，其免賠額連續(xù)2年下降，從2萬元下降到1.6萬元，在今年又下降至1.2萬元。值得注意的是，2023年5月，滬惠保發(fā)布通知，對(duì)2022版滬惠保進(jìn)行追溯增賠，包括降低免賠額和新增藥物。

杭州的西湖益聯(lián)保也將免賠額逐年降低，目前已經(jīng)到了千元級(jí)別。以責(zé)任一（醫(yī)保目錄內(nèi)自付）為例，近3年間，其起付線分別為1.3萬元、1.1萬元、至0.9萬元，對(duì)于在2022至2023年連續(xù)投保，且均未發(fā)生賠付的，起付線更是低至為0.8萬元。

連續(xù)繳納者能享受到更低的免賠額度，也是許多地方吸引連續(xù)投保的常用辦法。2024版滬惠保也規(guī)定，連續(xù)兩年投保且無理賠客戶享1.1萬元/年免賠額，連續(xù)三年投保且無理賠客戶享1萬元/年免賠額，降低理賠門檻。

在免賠額和續(xù)保優(yōu)惠之外，每年產(chǎn)品升級(jí)中新增的特藥和適應(yīng)癥也一直牽動(dòng)著不少家庭的心。一些未能進(jìn)入醫(yī)保目錄的高值腫瘤藥品和罕見病藥品被放入各地的惠民保當(dāng)中，成為不少家庭維系下去的希望。如2024版滬惠保就宣布將國內(nèi)特定高額藥品從去年36種擴(kuò)增至41種，海外特藥從去年15種擴(kuò)增至28種，CAR-T治療藥品從去年2種增至3種，覆蓋上海市民高發(fā)病種，擴(kuò)大受益人群。

在特藥中，CAR-T是一個(gè)典型。雖然，幾款CAR-T藥品每年都會(huì)通過國談的形式審查，但業(yè)內(nèi)人士都知道，短期內(nèi)，其不可能進(jìn)入醫(yī)保，商保尤其是惠民保是其更現(xiàn)實(shí)的選擇。CAR-T藥企也紛紛成立團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)CAR-T在惠民保的準(zhǔn)入。

截至2023年，浙江惠民保累計(jì)理賠CAR-T案件 65 件，理賠金額 3848.58 萬元，件均賠款約 59.2 萬元，為患者減負(fù)近一半，顯示出惠民保的巨大作用。

在CAR-T之外，惠民保中的明星特藥莫過于o藥和k藥兩款pd-1。許閑團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也表明這兩款藥品在上千種特藥中排名前十。

在浙江，特藥賠付金額較高的也是這兩款藥。2023年，k藥獲得浙江惠民保賠付13211.68萬元，o藥獲得浙江惠民保賠付2933.63萬元。

這或許正是這兩款pd-1不進(jìn)入醫(yī)保目錄的底氣所在。

特藥目錄5年擴(kuò)容，愈加矚目

在過去幾年，惠民保證明了自己提供創(chuàng)新支付的價(jià)值?！秷?bào)告》指出，惠民保產(chǎn)品中納入的藥品已超千種，覆蓋了各類腫瘤疾病和罕見病。

根據(jù)12月14日的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議內(nèi)容，特藥目錄即將搖身一變，成為基本醫(yī)保甲乙類目錄之外的丙類藥品目錄，為商業(yè)健康險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥納入報(bào)銷范圍提供政策性指導(dǎo)。

許閑樂于見到這一目錄落地，他認(rèn)為，由于單個(gè)惠民保項(xiàng)目的市場(chǎng)銷量有限，議價(jià)能力較弱，建立“基礎(chǔ)惠民保特藥目錄”有助于形成良好市場(chǎng)預(yù)期，更好地發(fā)揮商保支付作用。但他也指出，“指導(dǎo)目錄出臺(tái)后，還是應(yīng)當(dāng)給當(dāng)?shù)鼗菝癖?chuàng)新發(fā)展的空間，允許保司基于當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)生率和藥企情況進(jìn)行針對(duì)性處理。”

目前來看，一類新藥納入惠民保的情況良好。截至2023年底，2019年后我國批準(zhǔn)上市的國家一類新藥中，惡性腫瘤用藥為46個(gè)，其中已有42個(gè)納入各地惠民保特藥目錄，納入占比為91.3%。

一位醫(yī)保部門人士介紹，惠民保的特藥目錄擴(kuò)容主要跟惠民保的基金狀況有關(guān)，“我們當(dāng)?shù)氐幕菝癖Ｌ厮幰彩菑?0多個(gè)增加到41個(gè)，包括海外特藥的數(shù)量也一直在增加。這是因?yàn)榛菝癖Ｙr付的大頭是住院，這些年住院項(xiàng)目納進(jìn)醫(yī)保的幅度還是比較大，所以有資金騰出來做特藥目錄的擴(kuò)容?！?/p>

新藥進(jìn)不了醫(yī)保，就先進(jìn)惠民保，成為創(chuàng)新藥企的“另一種選擇”。通常，特藥理賠僅占惠民保總賠付的8～9%，一般不超過10%，卻打開了創(chuàng)新藥企的一條生路。

一位國內(nèi)創(chuàng)新藥企的準(zhǔn)入人士告訴《健聞咨詢》，“創(chuàng)新企業(yè)往往涉及到高值藥品和耗材，如果這個(gè)產(chǎn)品距離‘50萬不談，30萬不進(jìn)’的國談標(biāo)準(zhǔn)有很大的差距，惠民保就是一個(gè)很好的實(shí)現(xiàn)商業(yè)化的路徑。”

《報(bào)告》還指出，在過去一年，惠民保在罕見病保障中發(fā)揮的作用得到了更多的重視。而此前，曾有業(yè)內(nèi)人士透露，在沿海某發(fā)達(dá)地區(qū)，惠民保有一條不成文的規(guī)定，特藥目錄內(nèi)只有5、6個(gè)罕見病藥品的坑位，“假如有兩個(gè)藥談成了醫(yī)保，空了兩個(gè)坑位，那么就有兩個(gè)藥品可以填進(jìn)去，基本不會(huì)額外開放?！?/p>

能夠大批量進(jìn)入各地惠民保特藥目錄的，基本上都是腫瘤創(chuàng)新藥?！秷?bào)告》數(shù)據(jù)顯示，排名前十的藥品為歐狄沃、可瑞達(dá)、漢斯?fàn)?、泰圣奇、擇捷美、睿妥、希冉擇、英飛凡、普吉華和倍利妥，排名前十的疾病為肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌和甲狀腺癌。

被稱為抗癌“神藥”的PD-1抑制劑，在惠民保特藥目錄上身影頻現(xiàn)。

PD-1是癌癥免疫治療的熱門靶點(diǎn)，PD-1抑制劑能夠治療多種惡性腫瘤。一位熟悉健康險(xiǎn)的人士透露，“現(xiàn)在國產(chǎn)PD-1基本都選擇了進(jìn)醫(yī)保，但從實(shí)際銷量或者至少從利潤(rùn)上看，還是K藥、O藥、英飛凡這些進(jìn)口PD-1更高。反而是一些國產(chǎn)PD-1的公司，抱怨說都進(jìn)醫(yī)保了，但怎么沒有預(yù)想當(dāng)中那么多的量?！?/p>

截至2023年底，O藥（歐狄沃）已納入161種惠民保，K藥（可瑞達(dá)）已納入131種惠民保，進(jìn)入了全國一半以上惠民保的特藥目錄。

一家有PD-1抑制劑產(chǎn)品的跨國藥企準(zhǔn)入人士告訴《健聞咨詢》，“從2020年起陸陸續(xù)續(xù)到今天，只要有新的惠民保開通，我們每個(gè)月都會(huì)去跟進(jìn)，目前包括新疆等地區(qū)的惠民保都在跟進(jìn)中?！?/p>

有數(shù)據(jù)顯示，僅在浙江一省，“K藥”2023年賠付金額就高達(dá)13211.68萬元。不過，從賠付數(shù)據(jù)來看，少數(shù)幾個(gè)藥品占據(jù)了特藥理賠金額的絕大多數(shù)。2023年，賠付金額最高的5個(gè)產(chǎn)品——可瑞達(dá)、愛普盾、英飛凡、普吉華和泰圣奇的賠付金額占比在51%左右。

特藥目錄的納入藥品數(shù)量持續(xù)擴(kuò)大，惠民保的創(chuàng)新支付功能愈加凸顯，也正因此，創(chuàng)新藥企們對(duì)丙類藥品目錄翹首以盼。在藥企心中，既有創(chuàng)新支付更進(jìn)一步的欣喜，亦有不確定究竟何種藥物將納入丙類目錄的忐忑。

而對(duì)于保司來說，未來惠民保的特藥目錄究竟如何設(shè)計(jì)，將在多大程度上受到丙類藥品目錄管理，又有多少自主權(quán)，仍是未解之謎。

文 / 宋昕澤 何京蔚

編輯 / 李 琳