吳妮 | 撰文

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在生物醫藥行業的低迷期里，幾乎所有關于提振行業的討論都會回到支付端。

基本醫保“以收定支”，提高支付能力上限的責任就默認交給商業保險承擔。如何提高商保公司承接高值創新藥的積極性，發揮商業保險的作用也一直在相關政策部門的謀劃中。

2025開年，國家醫保局宣布年內將發布第一版醫保丙類目錄，并因此提前了今年醫保目錄談判的日程。此前，丙類藥物指的是所有醫保外的、全自費的藥物，新定義下的丙類目錄，聚焦因超出“?；尽惫δ芏ㄎ粫簳r無法納入醫保目錄但創新程度很高、具有顯著臨床應用價值、患者獲益顯著的藥品——這幾乎在創新藥的范疇內。

基本醫保目錄一直有“50萬（年治療費）不談，30萬不進”的傳聞，丙類目錄或將突破30萬的天花板，對創新藥企來說無疑是一個喜訊。

這盤醫保局點的菜，將由商保公司“買單”——“國家醫保局將采取多種措施，積極引導支持惠民型商業健康保險將丙類目錄納入保障范圍，其他符合規定的商業健康保險也可以使用丙類目錄?！?/p>

作為未來的買單方，商業保險公司的配合度值得關注。在此之前，一些地區就在進行創新藥械和保險結合的試點，但還沒有落地，目前還停留在討論和宣傳層面。

如今丙類目錄即將推行，一位商保從業者蔣名（化名）認為，現階段保險公司不會提反對的意見，大家都會說這個是好事。但是具體落實到細節的時候，就能看出保險公司作為一個商業主體對于利益的判斷了。

丙類目錄的挑戰

商業保險的賠付條款里原本沒有分甲乙丙類藥之分，只有醫保內和醫保外的區別，醫院開什么藥，商業保險就按照免賠額、賠付比例、賠付上限構成的公式進行賠付。

大概近5年左右，藥品目錄開始出現在商業保險中，方便患者在院外藥店和門診買藥后進行報銷。

蔣名介紹，有的百萬醫療險有院外特藥的附加責任，因此會列出一個目錄。但百萬醫療保險的投保人基本是健康體或者亞健康體，創新藥械的用量也不會很高，所以目錄以常規藥為主。

此外專門的特藥險也會有自己的目錄，以及各地惠民保有自己的醫保外特藥目錄?！斑@些藥品目錄以高值的腫瘤藥為主，也包括慢性病用藥、罕見病用藥等?！?/p>

“丙類目錄大概率受到了惠民保特藥目錄的啟發?！笔Y名認為。

丙類目錄的設計初衷和惠民保特藥目錄相同，都是為了滿足參保人員在基本醫保報銷范圍之外的用藥需求，在藥品遴選的標準和范圍上有一定的相似性?；菝癖Ｌ厮幠夸浀膶嵺`經驗或許能夠為丙類目錄的制定提供一定的參考。

但惠民保本身就是一個商業保險的例外。

按照正常的商保（排除惠民保)的設計邏輯，保險公司要求被保人的狀態是健康體或者亞健康體，也就是說一般不會出現被保人投保后立馬就能獲賠的情況，以此來控費。但惠民保險通常不需要進行嚴格的健康告知。

即使如此惠民保還能運作起來，一方面是因為投保人群足夠多，能夠把賠付的支出攤薄，讓大量的健康人群來稀釋掉帶病人群的影響。所以一旦健康人不買了，只剩帶病人群就會陷入死亡螺旋，這也是惠民保的危機。

另一方面，惠民保背后有地方政府（如醫保局、金融局）作為牽頭方，負責整合資源、協調各部門合作。

惠民保醫保外特藥目錄在一些地區可能具有一定的強制性或半強制性，丙類目錄對商業保險公司并無強制性，不一定能得到惠民保的“資源待遇”。“惠民保保費只有100多塊，推行起來也比較容易。如果接下來設計針對丙類目錄的健康險產品高于居民醫保的保費，還想讓各級政府深度參與，拿出在惠民保上的支持力度會有點難?！?/p>

所以雖然兩者都在探索創新藥的多元支付機制，但丙類目錄的推行需要更多考慮是否符合商業保險的底層邏輯。

醫藥公司和商業保險公司在創新藥承保上的立場不同，醫藥公司考慮的是擴大藥品銷量，但是商?？紤]的是控費。丙類目錄聚焦高值創新藥，若大量納入保障范圍，保險公司的賠付金額會顯著增加。為了應對賠付增加的壓力，保險公司可能會提高保費。在商業保險并非強制購買的情況下，較高的保費會使許多人望而卻步，從而影響保險產品的市場需求和銷售規模。

推行丙類目錄的前置條件

目前來看，最容易的操作方式是直接將丙類目錄作為惠民保的指導性目錄。各地醫保直接用丙類目錄，也可以在丙類目錄基礎上自行增加藥品。

更復雜一點的方式是鼓勵商保在原有條件的基礎上升級，比如說將丙類目錄放進現有的百萬醫療險的責任中，由醫保局進行認證。前提是國家醫保局定好丙類目錄的標準，然后向保險公司充分征求意見，看看能將丙類目錄放進哪些現有的健康險產品里。

如果現有產品沒有操作空間，需要重新設計針對丙類目錄的健康險，更需要保險公司提前準備。保險公司要提前考慮丙類目錄的藥品能否滿足風控要求，能否盈利。

無論何種形式，既然采用了醫保點菜、商保“買單”的這種模式，醫保局不直接出錢，也需要調動資源來吸引、支持商保公司。比如聯通醫保數據做快賠、提供宣傳渠道等方式。

最關鍵是如何擴大保費的來源。

另一位商保從業者Lily（化名）感慨，“這兩年的宏觀經濟形勢不好，整體C端消費市場在縮水，消費型險種也不吃香。現在保險公司的業務團隊都在降薪，沒有展業費用的情況下，傳統的產品都賣不出去，刺激C端消費，推銷新產品，是有難度的。”

“從B端的角度，一些央國企、外企等員工福利好的公司，會考慮給員工增加補充養老保險和補充醫療保險，保費最高可以達到職工工資總額5%。另外企業還會撥繳不超過工資薪金總額2%的工會經費，工會經費有使用的規定，可以用于文體活動、福利品發放，在職工保險方面只能買意外險，不能買健康險。其實除非是高危行業，一般行業的意外發生概率是很低頻的。如果工會經費愿意做個嘗試，改變使用規定，會是一個很好的支付手段，這塊資金體量大，而且是現成的、沉淀的資金保障。"

此外醫保個人賬戶的資金或許也可以利用起來，“調動醫保個人賬戶對保險公司的吸引力有但是不大，大部分的個賬資金并不是特別充裕?！?/strong>

總的來說，只有覆蓋丙類目錄的健康險的銷量有持續、穩定的增長，符合商保運行的底層邏輯，才能形成良性循環。不然，前車之鑒也有很多，比如稅優健康險，已經出了很多年，但是市場需求很小，保險公司也沒有動力去主動推銷。

一塊試驗田

丙類目錄對于藥企和醫保局雙方來說都是一塊“試驗田”，過往價格偏高，患者呼聲高的“滄海遺珠”能夠先進入丙類目錄進行緩沖。

有業內人士推測，有惠民保的經驗作為參考，第一批丙類目錄納入30個藥品的問題不大。但是目前丙類目錄的具體指導性意見還沒有發布，包括藥品的入選標準、目錄的實施方式、與商業保險的對接機制等都不明確。在這種情況下，保險公司難以確定哪些藥品會被納入，也無法準確評估其對自身業務的影響，因此處于觀望狀態。

丙類目錄的從0到1注定要面對很多問題，多位業內人士也表示對第一版丙類目錄要平和的看待，很多問題可以在實踐中逐步解決，或許還會有“意外收獲”。

醫保談判的時候，對于適應癥市場規模的多少藥廠和醫保局往往很難第一時間達成統一意見。丙類藥品目錄至少有一個優點，一旦運行起來，可以得到某一適應癥對于多少患者人群的真實數據，至少比按照發病率去猜測更準確一些。經過在丙類目錄的驗證后，創新藥的定位越來越清晰，符合基本醫保目錄要求的可以被納入甲乙類目錄。或許也會有藥企滿足于丙類目錄的市場，不再考慮進入基本醫保目錄。

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