作者：醫法匯

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案情簡介

患者陸先生（52歲）因骨腫物到附屬醫院住院治療4天，出院診斷為淋巴瘤。出院次日到省醫院就診治療，主要診斷為T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，經過治療以“一般情況可，無腹痛、發熱不適。”出院，住院51天。10天后，再次在省醫院住院治療31天。出院8天后，到市醫院住院治療，于入院第29日2點28分，搶救無效宣布臨床死亡，死亡診斷為：1．膿毒血癥；2．膿毒性休克；3．多器官功能衰竭等。

患者家屬認為，患者在市醫院住院治療前曾在附屬醫院和省醫院住院治療且病情穩定,但在市醫院住院期間卻因其醫療過錯產生死亡結果，起訴要求市醫院賠償各項損失共計89萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，醫方存在如下過錯。1、醫方結合既往化療方案，行骨髓穿刺評估病情、完善檢查后，制定擇期“大劑量甲氨蝶呤化療”治療方案符合患者的病情需要。但該治療方案需要對甲氨蝶呤血清濃度進行監測，而醫方當時并不具備監測條件，且根據病歷記錄患者于入院第4天開始高熱，而醫方于入院第7天開始進行大劑量甲氨蝶呤化療,存在治療時機選擇不當的過錯。2、根據病歷記載，在整個治療過程中未見醫方監測尿PH值、記錄尿量，在患者出現甲氨蝶呤排泄延緩癥狀（口腔潰瘍、皮膚潰爛等）后，醫方沒有進行充分的水化和堿化尿液等措施，存在化療治療不規范的過錯。

3、《全身化療知情同意書》對于行“大劑量甲氨蝶呤并亞葉酸鈣解救治療”方案無具體說明，也未就“無法對甲氨蝶呤血清濃度進行監測”的客觀情況向患者及家屬進行告知，存在未盡到充分的告知義務的過錯。4、醫方于患者入院第7天行“大劑量甲氨蝶呤并亞葉酸鈣解救治療”，但進行該化療前未進行化療前方案討論，當日未行病程記錄，存在病歷書寫不規范的過錯。

本案患者為淋巴母細胞性淋巴瘤Ｖ期患者，行BFM-90（VDLP）方案化療治療，行大劑量甲氨蝶呤并亞葉酸鈣解救治療后出現大劑量甲氨蝶呤不良反應、骨髓抑制等最終膿毒性休克后死亡。根據其病情發生發展過程，認為患者死亡為化療藥物不良反應后繼發感染所致的結果。但醫方過錯導致患者治療后發生了甲氨蝶呤排泄延緩所致的藥物不良反應。患者膿毒性休克死亡為藥物不良反應及自身病情等因素共同作用的結果。建議過錯原因力大小為同等為宜。

一審法院認為，市醫院認可其不具備對甲氨蝶呤血清濃度的監測條件，但辯稱因新冠疫情原因無法將血清標本送至省里進行監測，屬于不可抗力因素應當免責，根據患者病歷證據中顯示，患者入院第7日、第17日均有將血清標本送至省檢驗中心進行監測的檢驗結果報告單，市醫院提供的證據不足以證明其主張，故對其辯稱不予采納。結合鑒定結論及患者自身病情情況等因素，認定市醫院承擔的責任比例為50%，判決其賠償患方各項損失共計69萬余元。

醫患雙方均不服，提出上訴。患方認為因市醫院的醫療過錯,導致患者在附屬醫院和省醫院治療的效果和努力前功盡棄，一審判決錯誤地將受害人在上述兩個醫院住院時的醫療費和治療期間的各項損失排除在外。

醫方認為，鑒定意見完全忽視了新冠疫情這一不可抗力對醫院正常診療行為的絕對影響力。患者是在全國抗擊疫情期間住院，患者的治療方案需要對甲氨蝶呤血清濃度進行檢測，而醫方當時并不具備監測條件。如果不治療，只能眼睜睜看著患者痛苦的失去生命。因此，市醫院明知不符合治療指南規定，還是選擇盡最大努力搶救患者，不應承擔責任。患方辯稱，鑒定結論已經考慮了受到疫情一定影響的因素。對于鑒定意見當事人均有申請鑒定人員出庭作證的權利，但是市醫院在鑒定結論作出后，在一審中并未主張該權利。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案是一起涉及新冠疫情期間的醫療損害責任糾紛案件，核心爭議聚焦于市醫院的醫療行為是否存在過錯、過錯與患者死亡后果之間的因果關系，以及責任承擔比例的認定，同時涉及不可抗力因素在醫療損害責任認定中的考量。在本案中，疫情因素成為醫方試圖免責的關鍵抗辯理由，但最終未能得到法院支持。

不可抗力因素在本案中成為爭議焦點，市醫院主張因新冠疫情無法送血清標本檢測屬不可抗力應免責。雖然疫情是客觀存在的不可抗力事件，但從本案事實看，患者病歷顯示入院第7日、第17日均有送標本檢測的檢驗結果報告單，說明市醫院有送標本檢測的條件，并非不能克服困難。因此，市醫院以疫情作為完全免責理由不成立。

醫法匯創始人張勇律師認為，在涉及新冠疫情防控的醫療損害責任案件中，醫方應依法收集并提交疫情影響的證據，不能僅靠口頭陳述。疫情以及疫情防控措施一般屬于法律規定的不可抗力，但不可抗力的適用需要嚴格把握，當事人主張適用不可抗力部分或者全部免責的，應當就不可抗力直接導致民事義務部分或者全部不能履行的事實承擔舉證責任。

本案醫方在應訴能力和訴訟策略方面均存在一定的瑕疵。首先，證據提交不充分。醫方僅口頭辯稱因新冠疫情無法送標本檢測，卻未提交任何證據支持這一主張。其雖提及疫情影響，但缺乏譬如疫情防控政策文件、與檢測機構的溝通記錄、醫院運營數據等實質性的證據。而患者病歷中顯示有送標本檢測的檢驗結果報告單，形成了有力的反證。在民事訴訟中，依據“誰主張，誰舉證”原則，醫方如無法提供充分證據證明其主張，需承擔不利后果。

其次，未合理行使訴訟權利。鑒定結論作出后，醫方認為鑒定意見未充分考慮疫情的絕對影響力，但在一審中并未申請鑒定人出庭接受質詢。鑒定人出庭能夠對鑒定過程、考慮因素進行詳細說明，醫方放棄這一法定權利，使得其對鑒定意見的質疑無法得到鑒定機構的有效回應和解釋。在法庭審理中，導致法官難以全面、深入了解醫方觀點，進而無法采信醫方關于疫情影響的抗辯理由。

第三，缺乏系統的訴訟策略。醫方在訴訟過程中未能圍繞疫情影響這一核心抗辯理由，構建全面、系統的訴訟策略。除了證據提交和鑒定人出庭問題外，在辯論環節，可能也未從法律規定、醫療行業特殊情況等多維度深入闡述疫情作為不可抗力與醫院診療行為之間的關聯，沒能通過翔實的數據闡明醫院在疫情期間面臨的實際困難，如因醫護人員被隔離無法安排專人送標本，或者醫療物資緊張導致無法按照常規流程準備送檢標本，從而間接證明疫情對醫院監測甲氨蝶呤血清濃度能力的影響，以及為何不應承擔醫療損害責任等。綜上，雖然疫情可能構成不可抗力，但市醫院未能提供充分證據證明其因疫情無法進行監測，且在治療過程中存在多項過錯，故此，法院認定疫情不能作為市醫院免責的理由。

該案例為醫療機構敲響了警鐘，醫療機構應加強應訴能力建設，定期組織內部培訓，提高醫護人員和管理人員的法律意識和應訴能力，張勇律師說。在應訴能力方面，醫療機構可從證據管理、法律運用、內部協作和專業支持等多個維度進行改進。在訴訟前，需制定全面的訴訟策略。分析案件的爭議焦點，明確己方的優勢和劣勢。對于不利因素，如本案中的疫情影響，要提前準備好應對方案，從法律、事實、情理等多個角度進行闡述。在庭審過程中，根據對方的觀點和證據及時調整訴訟策略，確保始終圍繞核心爭議進行有效辯論。這樣才能更好地應對醫療糾紛訴訟，維護自身合法權益。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）