2025年2月27日，《Circulation》（IF=35.5）發(fā)表了《急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者管理指南》，該指南由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)年會(huì)（ACEP）、美國(guó)急救醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師協(xié)會(huì)（NAEMSP）和美國(guó)心血管造影與介入學(xué)會(huì)（SCAI）聯(lián)合發(fā)布，綜合了最新的臨床證據(jù)，為ACS患者的管理提供了全面建議。

原文鏈接：https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001309?

推薦意見總結(jié)

指南重點(diǎn)推薦意見包括以下9方面：雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）持續(xù)時(shí)間及出血風(fēng)險(xiǎn)管理、降脂治療、非ST段抬高型ACS的侵入性策略、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）手術(shù)策略、完全血運(yùn)重建、心源性休克中微軸流泵的使用、紅細(xì)胞輸注和出院后的二級(jí)預(yù)防。

1. 雙聯(lián)抗血小板治療

推薦ACS患者使用DAPT（阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑）。對(duì)于接受PCI的ACS患者，推薦優(yōu)先選擇替格瑞洛或普拉格雷，而非氯吡格雷。對(duì)于非ST段抬高型ACS患者，如計(jì)劃在24小時(shí)后進(jìn)行侵入性評(píng)估，可考慮提前使用氯吡格雷或替格瑞洛以減少主要不良心血管事件。

2. DAPT的持續(xù)時(shí)間

對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)不高的ACS患者，推薦至少進(jìn)行12個(gè)月的DAPT。

對(duì)于接受PCI并需要抗血小板治療的ACS患者，以下幾種策略可用于降低出血風(fēng)險(xiǎn)：

（a）有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者使用質(zhì)子泵抑制劑；

（b）對(duì)于能夠耐受替格瑞洛DAPT的患者，推薦在PCI后≥1個(gè)月過渡到替格瑞洛單藥治療。

（c）需長(zhǎng)期抗凝治療的患者，推薦在PCI后1-4周停用阿司匹林，繼續(xù)使用P2Y12抑制劑（優(yōu)選氯吡格雷）。

3. 降脂治療

推薦所有ACS患者使用高強(qiáng)度他汀治療，可聯(lián)合依折麥布。

對(duì)于已接受最大耐受劑量他汀治療，且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平仍≥70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，推薦使用非他汀類降脂藥物（如依折麥布、依洛尤單抗、阿利西尤單抗、inclisiran、貝培多酸）。

對(duì)于已接受最大耐受劑量他汀治療，且LDL-C水平在55-70 mg/dL（1.4-1.8 mmol/L）的高危患者，可進(jìn)一步強(qiáng)化降脂治療。

4. 侵入性策略

非ST段抬高型ACS患者，若缺血事件為中高危：推薦住院期間采取侵入性策略（以血運(yùn)重建為目標(biāo)），以減少主要不良心血管事件。

若缺血事件低危：推薦常規(guī)或選擇性侵入策略，并結(jié)合進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)分層以確定是否需要血運(yùn)重建，以減少主要不良心血管事件。

5. PCI手術(shù)策略

對(duì)于接受PCI的ACS患者，推薦2種手術(shù)策略：

（a）優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈入路而非股動(dòng)脈入路，以減少出血、血管并發(fā)癥和死亡；

（b）推薦對(duì)具有復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的ACS患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像，以指導(dǎo)PCI。

6. 完全血運(yùn)重建

對(duì)于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型ACS患者，推薦采用完全血運(yùn)重建。對(duì)于非ST段抬高型ACS合并多支血管病變的患者，應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜性和合并癥情況決定血運(yùn)重建方式（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[CABG] vs. 多支血管PCI）。

對(duì)于STEMI患者，顯著非罪犯病變的PCI可以在單次手術(shù)中完成，或分期進(jìn)行，優(yōu)先選擇單次手術(shù)中完成多支血管PCI。

對(duì)于ACS合并心源性休克的患者，應(yīng)緊急對(duì)“罪犯”血管進(jìn)行血運(yùn)重建，但不推薦在進(jìn)行PCI時(shí)常規(guī)處理非梗死相關(guān)動(dòng)脈。

7. 心源性休克中微軸流泵的使用

根據(jù)一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果，急性心梗相關(guān)心源性休克的患者使用微軸流泵可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而，與常規(guī)治療相比，使用微軸流泵的患者并發(fā)癥（如出血、肢體缺血和腎衰竭）風(fēng)險(xiǎn)較高[1] 。因此，需謹(jǐn)慎管理血管通路和撤機(jī)時(shí)機(jī)，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

8. 貧血管理

對(duì)于無活動(dòng)性出血但伴有急性或慢性貧血的ACS患者，輸注紅細(xì)胞以維持血紅蛋白水平≥10 g/dL可能是合理的 。

9. 出院后的二級(jí)預(yù)防

患者出院后，重點(diǎn)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防是根本。推薦在啟動(dòng)或調(diào)整降脂治療后4-8周進(jìn)行空腹血脂檢查。還推薦轉(zhuǎn)診至心臟康復(fù)項(xiàng)目，對(duì)于無法或不愿參加現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目的患者，可選擇家庭項(xiàng)目。

本文整理自：Circulation. 2025. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309

參考文獻(xiàn)：

1. N Engl J Med. 2024;390:1382– 1393.