在保險(xiǎn)市場里，短期健康險(xiǎn)和咱老百姓的生活緊密相連，其中大家最為熟悉的當(dāng)屬百萬醫(yī)療險(xiǎn)。

平日里，我們常聽聞百萬醫(yī)療險(xiǎn)宣傳能給予高額賠付，可真到需要理賠的時(shí)候，實(shí)際情況究竟如何呢？

這就得通過短期健康險(xiǎn)的賠付率來一探究竟。

咱們先瞧瞧賠付率的具體數(shù)據(jù)情況。在已披露相關(guān)數(shù)據(jù)的保險(xiǎn)公司當(dāng)中，呈現(xiàn)出的狀況可謂千差萬別。

有5家保險(xiǎn)公司在2024年的短期健康險(xiǎn)賠付率超過了100%。其中，瑞泰人壽的賠付率達(dá)到了289.29%，海保人壽的賠付率為125.53%，建信財(cái)險(xiǎn)達(dá)到 120.70%，華海財(cái)險(xiǎn)是114.97%，安華農(nóng)險(xiǎn)也有104.60%。這意味著什么呢？就是它們賠出去的錢比收上來的保費(fèi)還要多，出現(xiàn)了所謂“賠穿”的狀況。

為什么會(huì)這么高呢？就拿瑞泰人壽來說，原來瑞泰人壽的個(gè)人短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)量極小，再保后實(shí)際賺取的保費(fèi)僅僅只有8.27萬元，卻不巧遇到1個(gè)人來理賠，而這一次理賠就支出了高達(dá)30萬元，如此一來，賠付率瞬間被大幅拉高。

賠付率處于50%到100%這個(gè)區(qū)間的保險(xiǎn)公司有39家。對于保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)而言，這個(gè)賠付率范圍相對比較正常。這表明保險(xiǎn)公司在給消費(fèi)者賠付以及自身盈利這兩者之間，找到了一個(gè)較為理想的平衡狀態(tài)。

超過半數(shù)的68家保險(xiǎn)公司，它們的短期健康險(xiǎn)賠付率處于0到50%之間。這表明這些公司賠付出去的金額相對較少，自身盈利狀況較好。

不過，從咱們消費(fèi)者的角度去看，這或許意味著我們繳納的保費(fèi)，沒有充分轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的保障，實(shí)際獲得的賠付不夠理想。部分新成立或者業(yè)務(wù)規(guī)模較小的保險(xiǎn)公司，為了有效控制風(fēng)險(xiǎn)，確保自身能夠盈利，在審核理賠環(huán)節(jié)往往格外嚴(yán)格，這也就導(dǎo)致了賠付率偏低。

還有10家保險(xiǎn)公司的短期健康險(xiǎn)賠付率呈現(xiàn)負(fù)數(shù)。具體來看，弘康人壽的賠付率為-5.09%，鼎誠人壽為-5.29%，國華人壽達(dá)到-25.92%，北京人壽更是低至-160%，眾誠財(cái)險(xiǎn)為-1.77%，富德產(chǎn)險(xiǎn)是-12.95%，鑫安汽車財(cái)險(xiǎn)為-27.32%，前海聯(lián)合財(cái)險(xiǎn)為-38.14%，凱本財(cái)險(xiǎn)的數(shù)值低至-1842.39%，而比亞迪保險(xiǎn)的賠付率竟低至令人咋舌的-10133.97%。

為什么會(huì)這么低呢？以比亞迪財(cái)險(xiǎn)為例，這是由于自2022年7月起，比亞迪財(cái)險(xiǎn)便不再簽發(fā)新的健康險(xiǎn)保單，2024年所呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)均為以往老保單在本年度的情況體現(xiàn)。

從整個(gè)行業(yè)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，122家保險(xiǎn)公司在2024年短期健康險(xiǎn)賠付率的中位數(shù)為41.34%，這清晰地表明當(dāng)前整個(gè)行業(yè)的短期健康險(xiǎn)賠付率處于不算高的水平。

那為什么會(huì)出現(xiàn)這種狀況呢？

一方面，短期健康險(xiǎn)的經(jīng)營與營銷成本過高。這類保險(xiǎn)單張保單的價(jià)格并不高，而且咱們老百姓主動(dòng)購買的意愿也不強(qiáng)。保險(xiǎn)公司為了多賣出保險(xiǎn)，就不得不投入大量資金。要么向協(xié)助銷售的互聯(lián)網(wǎng)平臺、第三方渠道支付高額費(fèi)用，要么給業(yè)務(wù)員支付豐厚的提成。

舉例來講，有的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺，每成功幫助保險(xiǎn)公司促成一筆短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司就得支付高達(dá)30%到40%的費(fèi)用。在這種情況下，保險(xiǎn)公司為了實(shí)現(xiàn)盈利，就只能設(shè)法降低賠付率。

另一方面，保險(xiǎn)行業(yè)對于意外、疾病以及醫(yī)療等風(fēng)險(xiǎn)的了解不夠深入，在給保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)時(shí)不夠精準(zhǔn)，為避免自身虧損，便將價(jià)格定得偏高，自然而然地，賠付率也就降低了。

賠付率過高或者過低都存在問題。像那5家賠付率超過100%的公司，如果長期處于這種賠錢狀態(tài)，日后可能都缺乏動(dòng)力去開發(fā)新的保險(xiǎn)產(chǎn)品，畢竟長此以往公司的財(cái)務(wù)狀況將難以承受。

而賠付率過低的話，對于咱們消費(fèi)者而言，意味著我們繳納的保費(fèi)沒有很好地發(fā)揮保障作用，保險(xiǎn)公司在審核理賠時(shí)可能過于嚴(yán)苛，導(dǎo)致我們難以順利拿到應(yīng)得的賠款。

保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的穩(wěn)定性同樣至關(guān)重要。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在過去兩年里，賠付率波動(dòng)不超過5個(gè)百分點(diǎn)的公司，人身險(xiǎn)公司有23家，占比34.8%；財(cái)險(xiǎn)公司有13家，占比26.5%，例如平安財(cái)險(xiǎn)和人保財(cái)險(xiǎn)，過去兩年其賠付率的波動(dòng)幅度僅為0.7%和0.42%。

另外，值得重點(diǎn)關(guān)注的是，我國健康險(xiǎn)在創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械市場的資金投入占比較少。根據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年，創(chuàng)新藥械市場規(guī)模大致達(dá)到1620億元，其中醫(yī)保支付了約44%的費(fèi)用，我們個(gè)人自己掏錢支付了約49%，而商業(yè)健康險(xiǎn)支付的比例僅在7%左右。