最近，友邦保險的一起理賠爭議事件引發了廣泛關注，而保險代理人差點成了“背鍋俠”，今天就給大家嘮嘮這件事的來龍去脈。

今年2月12日，上海一名3歲的小朋友“湯圓”，遭遇了可怕的病魔。他因流感并發暴發性心肌炎，病情發展極為迅速，從確診到離開人世，僅僅幾個小時。這對湯圓的家人，尤其是他的媽媽來說，無疑是一場毀滅性的打擊。

早在2022年湯圓出生時，家長出于對孩子未來的保障考慮，選擇購買了友邦的重疾險，年保費4632.66元，繳費期30年，基本保險金額50萬元。當時他們聽聞友邦雖然保險價格較高，但服務好，在“可賠可不賠”的情況下會為客戶利益著想。

孩子離世后，2月20日，傷心欲絕的媽媽帶著希望，拿著這份50萬保額的友邦重疾險去申請理賠。然而，僅僅過了2個工作日，友邦給出的答復猶如一盆冷水，告知媽媽“不符合重癥理賠標準”，只愿意賠付已交的保費1.38萬元。

媽媽難以接受這個結果，于2月24日進行申訴，可友邦在半天后依舊堅持拒絕按照重疾理賠。滿心的期待瞬間化為泡影，這讓本就沉浸在喪子之痛中的媽媽遭受了二次傷害。無奈之下，客戶在尋求與保司溝通申訴無果后，憤而聘請律師處理此事。

近30年來，國內心肌病發病率有逐漸升高的趨勢，該項疾病，每家保險公司理賠條款差別較大，核心的區別，主要集中在病因和病情上。

而重疾險中的嚴重心肌炎，是指被保險人因嚴重心肌炎癥性病變導致心功能損害造成持續的永久不可逆性的心功能衰竭。經醫院的專科醫生明確診斷，并須滿足下列全部條件：

（1）心功能衰竭程度達到紐約心臟病學會的心功能分級標準之心功能Ⅳ級，或左 室射血分數低于30%；

（2）持續不間斷180天以上；

（3）被保險人永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。

保險公司會認為暴發性心肌炎和嚴重心肌炎兩種病名，在醫學上屬于兩種疾病。

因為暴發性心肌炎起病急、進展快，是一種十分危險的疾病，而嚴重心肌炎相對緩和，持續時間長，不會造成短時間內猝死的現象。

通常發生的理賠糾紛、爭議，也主要集中在這一點上。

從友邦重疾險合同條款來看，對于嚴重心肌炎的定義是至少持續180天的心功能損害。但在現實中，湯圓所患的暴發性心肌炎，黃金搶救時間僅有4分鐘。根據媽媽的描述，孩子病發后根本來不及救治，不到2小時就不幸離世，根本無法滿足條款中180天的要求。

從這個角度講，友邦認為湯圓的情況不符合重疾理賠標準，所以按照身故保額賠付（該重疾險本身帶有身故責任）。由于湯圓不滿10周歲，根據《保險法》規定，未成年人身故保額有限制，對于被保險人不滿10周歲的，不得超過人民幣20萬元。友邦這款重疾險按照身故賠保費的約定，最終賠付了1.38萬。從條款執行上，友邦的做法似乎有其依據。

不過，從另一個層面看，暴發性心肌炎是兒童心肌炎中最嚴重的一種，死亡率極高，幾乎不可能持續到180天。而且從一般消費者通常的字面意義理解，“嚴重心肌炎”是對哪些心肌炎疾病的一種癥狀表達，指的是某一類疾病而不是某一種疾病。

保險公司如此劃分心肌炎疾病進而拒賠暴發性心肌炎，一般人是很難接受的。

隨著律師的介入和輿論發酵，事件很快有了新進展。從相關微信消息來看，此案已按重疾賠付50萬，并且友邦承諾后續類似案例都會按重疾賠付。

然而，從網上流傳截圖來看，在此過程中，友邦將最初拒賠的原因歸結為代理人操作失誤，稱是代理人沒有讓案件進入重疾理賠流程。但從實際情況來看，在友邦拒賠之后，代理人曾代為撥通友邦客服電話，友邦客服給寶媽解釋拒賠重疾的原因是孩子的情況不滿足條款中持續180天的要求。很明顯，將拒賠責任推給代理人并不合理，代理人成了無辜的“背鍋俠”。

這起事件給我們廣大消費者提了個醒，購買保險時一定要仔細看清條款，不要輕信一些夸大的承諾。同時，在遇到理賠糾紛時，要冷靜處理，合理運用法律武器維護自己的權益。

希望類似的悲劇不再發生，保險行業也能在這樣的事件推動下，不斷完善條款和服務，真正為大家提供可靠的保障。