醫(yī)療雙軌制時(shí)代來(lái)臨：未來(lái)窮人看病富人買命？

以后你看病、買藥的方式，可能要徹底變天了。

不是危言聳聽，就在最近，兩份不起眼的文件，加上一個(gè)看似小小的價(jià)格項(xiàng)目預(yù)設(shè)，可能正在悄悄撬動(dòng)我們每個(gè)人都離不開的醫(yī)療體系的底層邏輯。 這事兒，跟你我口袋里的錢、跟我們未來(lái)能不能看得上病、看得起病，息息相關(guān)。 別覺得這是國(guó)家大事，離咱老百姓遠(yuǎn)，等你真遇上事兒了，就知道這一步邁出去，水有多深，風(fēng)有多大了。

咱們先說(shuō)說(shuō)那個(gè)聽起來(lái)有點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)黑話的詞——互聯(lián)網(wǎng)首診。

1. 線上首診放開：是福音，還是新的開始？

以前，你感冒發(fā)燒、或者哪里不舒服，想在網(wǎng)上找個(gè)醫(yī)生看看？對(duì)不起，政策攔著呢。 規(guī)定是，你必須先在線下醫(yī)院確診了某個(gè)病，才能在線上找醫(yī)生復(fù)診、開藥。 為啥？怕誤診，怕風(fēng)險(xiǎn)。 畢竟隔著屏幕，望聞問(wèn)切少了望和切，責(zé)任重大。

但現(xiàn)在，風(fēng)向變了。 國(guó)家醫(yī)保局開始預(yù)設(shè)互聯(lián)網(wǎng)首診的價(jià)格項(xiàng)目。 啥意思？就是國(guó)家層面在為線上完成第一次診斷、開處方這事兒，鋪路搭橋了。 雖然還沒(méi)正式發(fā)文全面放開，但這信號(hào)，強(qiáng)烈得就像半夜窗外劃過(guò)的閃電，讓你不可能忽視。

為什么是現(xiàn)在？

你想想，大醫(yī)院常年人滿為患，掛個(gè)專家號(hào)堪比春運(yùn)搶票，排隊(duì)幾小時(shí)，看病幾分鐘。 多少人的時(shí)間和精力，就耗在了一次次的奔波和等待里。 尤其是一些常見病、慢性病，每次復(fù)診拿藥都得折騰大半天。 我樓下住著的老張，糖尿病十幾年了，以前每個(gè)月都要雷打不動(dòng)去三甲醫(yī)院排隊(duì)開胰島素，碰上天氣不好或者醫(yī)院人特別多的時(shí)候，回來(lái)就累得夠嗆，嘴里念叨著：這哪是去看病，這是去渡劫啊！

這種醫(yī)療資源的極度不平衡，一線城市的三甲醫(yī)院幾乎被全國(guó)各地的患者擠爆，而基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卻門可羅雀，這本身就是個(gè)巨大的痛點(diǎn)。 疫情幾年，線上問(wèn)診在復(fù)診這個(gè)框框里，已經(jīng)幫了很多人大忙，也讓大家看到了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的潛力。 現(xiàn)在，技術(shù)更成熟了，線上問(wèn)診的流程、規(guī)范也越來(lái)越清晰，風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上變得可控。 那么，把那些相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低、病情較輕的首診放到線上，是不是就能給不堪重負(fù)的大醫(yī)院松松綁？讓真正需要線下復(fù)雜檢查和治療的重癥、疑難雜癥患者，能更快得到救治？

這邏輯，聽起來(lái)挺順暢。 一旦放開，對(duì)咱們普通人意味著什么？

最直接的，就是方便。 頭疼腦熱、皮膚過(guò)敏、或者像老張那樣的慢性病穩(wěn)定期調(diào)藥，可能真的點(diǎn)點(diǎn)手機(jī)就能搞定。 不用請(qǐng)假，不用擠公交地鐵，省下來(lái)的時(shí)間精力，那是實(shí)實(shí)在在的。 對(duì)于行動(dòng)不便的老人、或者家里有小孩走不開的父母來(lái)說(shuō)，這簡(jiǎn)直是雪中送炭。

線上醫(yī)療的用戶，也會(huì)從以前的復(fù)診人群，一下子擴(kuò)展到幾乎所有人。 你想想，誰(shuí)還沒(méi)個(gè)小病小痛的？這個(gè)市場(chǎng)增量，大得嚇人。 那些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，比如某醫(yī)生、某健康，估計(jì)做夢(mèng)都要笑醒了。 他們的盈利模式，也不再僅僅是賣藥或者收點(diǎn)服務(wù)費(fèi)，可能會(huì)有更多基于健康管理、個(gè)性化咨詢的新玩法出來(lái)。

但，硬幣總有兩面。

線上首診，醫(yī)生看不見摸不著你，單憑你的描述和上傳的圖片、報(bào)告，診斷的準(zhǔn)確性能保證嗎？會(huì)不會(huì)有漏診、誤診的風(fēng)險(xiǎn)？
尤其是對(duì)于一些癥狀不典型的疾病，或者病情變化快的急癥，線上診療的局限性還是很明顯的。 到時(shí)候出了問(wèn)題，這個(gè)責(zé)任誰(shuí)來(lái)負(fù)？平臺(tái)？醫(yī)生？還是患者自己承擔(dān)信息不全的后果？

還有，會(huì)不會(huì)加劇數(shù)字鴻溝？年輕人玩轉(zhuǎn)手機(jī)APP沒(méi)問(wèn)題，但很多老年人呢？他們可能連智能手機(jī)都用不慣，更別說(shuō)在線上掛號(hào)、問(wèn)診、支付了。 政策的便利，會(huì)不會(huì)反而讓他們被邊緣化？我媽就是個(gè)例子，讓她用微信視頻聊天還行，讓她在APP上找醫(yī)生看病？她寧愿自己去社區(qū)醫(yī)院排隊(duì)。 她說(shuō)：隔著個(gè)屏幕，醫(yī)生說(shuō)話我聽著都不踏實(shí)。

更深一層，公立醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的關(guān)系也會(huì)變得微妙。 以前是補(bǔ)充，以后可能就是直接競(jìng)爭(zhēng)了。 公立醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)不會(huì)加速流向待遇更好、限制更少的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)？這會(huì)不會(huì)反過(guò)來(lái)影響公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量？

所以，互聯(lián)網(wǎng)首診這扇門一旦打開，涌進(jìn)來(lái)的不僅僅是便利和效率，可能還有新的挑戰(zhàn)和需要磨合的規(guī)則。 它像一把雙刃劍，用好了能切開醫(yī)療資源緊張的死結(jié)，用不好，也可能傷到人。

1. 藥品價(jià)格松綁：創(chuàng)新藥的春天，還是普通人的負(fù)擔(dān)？

說(shuō)完看病，再聊聊買藥。

最近還有兩份關(guān)于醫(yī)藥創(chuàng)新的征求意見稿，核心指向是：要給創(chuàng)新藥松綁，尤其是在價(jià)格上。

咱們現(xiàn)在的藥品價(jià)格體系，挺擰巴的。 一方面，國(guó)家醫(yī)保為了控費(fèi)，對(duì)很多藥品的價(jià)格壓得很死，尤其是通過(guò)集采(集中采購(gòu)) ，很多常見藥、仿制藥的價(jià)格被打到了地板價(jià)。 這對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)是好事，藥便宜了。 但另一方面，這種低價(jià)策略，也讓很多藥企，特別是那些投入巨大搞研發(fā)的創(chuàng)新藥企，日子很難過(guò)。

你想啊，研發(fā)一款新藥，動(dòng)輒投入十幾億美金、耗時(shí)十幾年，九死一生。 好不容易成功了，結(jié)果一上市，如果進(jìn)不了醫(yī)保，或者進(jìn)了醫(yī)保但價(jià)格被壓得太低，連研發(fā)成本都收不回來(lái)，誰(shuí)還有動(dòng)力去搞創(chuàng)新？長(zhǎng)此以往，我們可能就只能用那些老藥，或者依賴進(jìn)口的高價(jià)洋藥。 那些真正能解決臨床急需、填補(bǔ)空白的救命藥，可能就越來(lái)越少，或者越來(lái)越晚才能用到我們自己人身上。

我認(rèn)識(shí)一位在藥企做研發(fā)的朋友，他說(shuō)起這個(gè)就一肚子苦水：我們團(tuán)隊(duì)熬了多少個(gè)通宵，頭發(fā)都快掉光了，搞出來(lái)一個(gè)靶向藥，效果比現(xiàn)有方案好很多，副作用也小。 結(jié)果呢？談價(jià)格的時(shí)候，恨不得讓我們把底褲都交出去。 你說(shuō)，下次我們還有沒(méi)有勇氣去挑戰(zhàn)更難的課題？

這種困境，國(guó)家也看到了。 所以，這次的征求意見稿，透露出的信號(hào)就是要改革。 怎么改？

核心是完善首發(fā)價(jià)格形成機(jī)制。 說(shuō)白了，就是新上市的創(chuàng)新藥，定價(jià)可以更靈活，更能體現(xiàn)它的臨床價(jià)值和創(chuàng)新程度。 藥企可以根據(jù)自己的成本、療效、市場(chǎng)情況等，報(bào)一個(gè)相對(duì)合理的價(jià)格。 不再像以前那樣，被各種條條框框卡得死死的。

同時(shí)，還提到了要增加一個(gè)新的藥品目錄——丙類目錄。 這是啥概念？咱們現(xiàn)在的醫(yī)保目錄主要是甲類(全報(bào)銷) 和乙類(部分報(bào)銷) 。 這個(gè)丙類，你可以理解為一個(gè)過(guò)渡帶或者觀察區(qū)。 一些價(jià)格比較高、或者療效還需要進(jìn)一步驗(yàn)證的創(chuàng)新藥，可以先進(jìn)這個(gè)目錄。 進(jìn)了丙類，雖然醫(yī)保可能不直接報(bào)銷，或者報(bào)銷比例很低，但它至少獲得了一個(gè)名分，可以在醫(yī)院里銷售和使用。 這就給了這些藥一個(gè)接觸市場(chǎng)、積累真實(shí)世界數(shù)據(jù)的機(jī)會(huì)。

更重要的是，這個(gè)丙類目錄的存在，實(shí)際上是為商業(yè)健康險(xiǎn)開了一個(gè)口子。 醫(yī)保保基本，保不了那么貴的創(chuàng)新藥，那商業(yè)保險(xiǎn)是不是可以跟上？比如，專門針對(duì)丙類目錄里的藥品，設(shè)計(jì)一些補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)。 這樣一來(lái)，有經(jīng)濟(jì)能力、有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的人，可以通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，來(lái)覆蓋這部分高額的藥品費(fèi)用。

你看，這一套組合拳打下來(lái)，邏輯就很清晰了：

給創(chuàng)新藥定價(jià)松綁，讓藥企有錢賺、有動(dòng)力搞研發(fā)。

設(shè)立丙類目錄，給這些高價(jià)藥一個(gè)合規(guī)的入院渠道。

引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)介入，解決一部分人的支付問(wèn)題。

最終的目的，是想在保基本和促創(chuàng)新之間，找到一個(gè)平衡點(diǎn)。 既要讓大多數(shù)人用上便宜有效的仿制藥，也要讓一部分人能用得上、用得起最新的救命藥。

聽起來(lái)很美好，對(duì)吧？但現(xiàn)實(shí)往往骨感。

價(jià)格放開了，創(chuàng)新藥是多了，但會(huì)不會(huì)也意味著，我們普通人未來(lái)要承擔(dān)的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)更重了？那些進(jìn)不了醫(yī)保、或者只能進(jìn)丙類目錄的藥，如果商業(yè)保險(xiǎn)跟不上，或者保費(fèi)太高我們買不起，那不就成了看得見、摸不著的奢侈品？

就像我那位朋友說(shuō)的，他們研發(fā)的新藥，一個(gè)療程可能就要幾萬(wàn)甚至十幾萬(wàn)。 對(duì)于很多普通家庭來(lái)說(shuō)，這依然是天文數(shù)字。 政策的口子開了，但支付的口子，能為多少人打開呢？

會(huì)不會(huì)出現(xiàn)這樣的情況：富裕人群通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)，享受著最先進(jìn)的藥物和治療方案；而普通工薪階層，只能依賴醫(yī)保目錄里的基礎(chǔ)藥物，眼睜睜看著新藥好藥，卻無(wú)力承擔(dān)？

這種擔(dān)憂，并非杞人憂天。

1. 加速到來(lái)的雙軌制：我們準(zhǔn)備好了嗎？

把互聯(lián)網(wǎng)首診和藥品價(jià)格松綁這兩件事放在一起看，你會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)清晰的脈絡(luò)：醫(yī)療體系正在加速走向雙軌制。

什么是雙軌制？

簡(jiǎn)單說(shuō)，就是一套體系，兩種玩法。

一軌，是國(guó)家主導(dǎo)的、以公立醫(yī)院和基本醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的保基本軌道。 它覆蓋絕大多數(shù)人，提供基礎(chǔ)的、價(jià)格可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)和藥品。 國(guó)家通過(guò)集采壓低藥價(jià)，通過(guò)醫(yī)保控費(fèi)，確保這條軌道的穩(wěn)定運(yùn)行，滿足老百姓最基本的看病吃藥需求。 這條路，追求的是公平和普惠。

另一軌，則是市場(chǎng)化的、以私立醫(yī)院、外資醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)以及商業(yè)健康險(xiǎn)為補(bǔ)充的滿足多元化、高端化需求的軌道。 它提供更便捷、更舒適、更個(gè)性化的服務(wù)，以及更前沿、但價(jià)格也更高的藥品和技術(shù)。 這條路，依賴市場(chǎng)機(jī)制和個(gè)人支付能力，滿足一部分人對(duì)更高質(zhì)量、更有效率醫(yī)療服務(wù)的追求。 這條路，追求的是效率和創(chuàng)新。

以前，這兩條軌道雖然也存在，但界限相對(duì)模糊，而且第一條軌道占據(jù)了絕對(duì)主導(dǎo)地位。 但現(xiàn)在，互聯(lián)網(wǎng)首診的放開，實(shí)際上是在服務(wù)供給端，為第二條軌道注入了強(qiáng)大的活力和想象空間。

而藥品價(jià)格體系的改革，尤其丙類目錄的提出和對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的引導(dǎo)，則是在支付端，為第二條軌道鋪設(shè)了更堅(jiān)實(shí)的基石。

當(dāng)服務(wù)的獲取方式(線上線下結(jié)合) 和費(fèi)用的支付方式(醫(yī)保+商保+自費(fèi)) 都變得更加多元化，這個(gè)雙軌制的輪廓，就變得前所未有的清晰了。

這對(duì)我，對(duì)你，意味著什么？

意味著，未來(lái)我們看病就醫(yī)，可能需要做出更多的選擇。

比如，一個(gè)普通的感冒，你是選擇去社區(qū)醫(yī)院排隊(duì)，還是在手機(jī)上找個(gè)醫(yī)生快速開點(diǎn)藥？前者可能更便宜(甚至免費(fèi)) ，但耗時(shí)耗力；后者方便快捷，但可能需要自費(fèi)，而且存在誤診風(fēng)險(xiǎn)。

比如，得了某種癌癥，標(biāo)準(zhǔn)治療方案效果不佳，醫(yī)生推薦了一種剛上市的靶向藥，效果好但價(jià)格昂貴，且只在丙類目錄。 你是選擇堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)方案，還是咬牙自費(fèi)或者動(dòng)用商業(yè)保險(xiǎn)去嘗試新藥？這個(gè)選擇背后，是經(jīng)濟(jì)賬，更是生命賬。

再比如，你是否需要提前規(guī)劃購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)？買哪種？保額多少？以前可能覺得醫(yī)保夠用了，或者商業(yè)保險(xiǎn)是錦上添花。 但在雙軌制日益明顯的未來(lái)，一份合適的商業(yè)保險(xiǎn)，可能不再是可選，而是必需，是你在面對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，能不能有底氣選擇第二條軌道的關(guān)鍵。

我身邊已經(jīng)有朋友開始行動(dòng)了。 一位剛步入中年的朋友，最近就在研究各種百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)。 他說(shuō)：以前總覺得這些離自己很遠(yuǎn)，現(xiàn)在看看政策風(fēng)向，再看看身邊親友生病后的花費(fèi)，真的不敢怠慢了。 醫(yī)保能兜底，但想要更好的治療，或者萬(wàn)一遇上大病，沒(méi)點(diǎn)商業(yè)保險(xiǎn)頂著，心里真沒(méi)底。 這不僅僅是錢的問(wèn)題，更是關(guān)鍵時(shí)刻能不能多一個(gè)選擇權(quán)的問(wèn)題。

他的焦慮，不是個(gè)例。

這個(gè)加速到來(lái)的雙軌制，本質(zhì)上是醫(yī)療資源優(yōu)化配置的一種探索，試圖在公平與效率、保基本與促創(chuàng)新之間找到平衡。 出發(fā)點(diǎn)是好的，希望能解決當(dāng)前醫(yī)療體系的一些痛點(diǎn)。

但我們每個(gè)人，都像是被這股浪潮推著往前走。

你需要更清楚地了解自己的健康狀況和潛在風(fēng)險(xiǎn)。

你需要更仔細(xì)地審視自己的經(jīng)濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

你需要更主動(dòng)地去了解和規(guī)劃自己的醫(yī)療保障方案。

未來(lái)，可能不再是一生病就往大醫(yī)院跑那么簡(jiǎn)單了。 你需要學(xué)會(huì)在不同的軌道間做出判斷和選擇。 小病走社區(qū)或線上，大病、疑難雜癥去大醫(yī)院，需要新藥、好服務(wù)，可能就要依賴商業(yè)保險(xiǎn)或者自掏腰包。

這對(duì)于習(xí)慣了大包大攬式醫(yī)療保障的人來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一個(gè)巨大的轉(zhuǎn)變，甚至可能帶來(lái)陣痛。

我們不能簡(jiǎn)單地說(shuō)這個(gè)變化是好是壞，它更像是一個(gè)時(shí)代的必然。 隨著社會(huì)發(fā)展、技術(shù)進(jìn)步、人口老齡化加劇，醫(yī)療體系的改革勢(shì)在必行。 雙軌制，或許是當(dāng)前約束條件下，一個(gè)相對(duì)務(wù)實(shí)的選擇。

但這個(gè)選擇，對(duì)我們每個(gè)人提出了更高的要求。 它要求我們更獨(dú)立、更理性、更有規(guī)劃地去面對(duì)生老病死這個(gè)終極命題。

未來(lái)的路怎么走，醫(yī)療這碗飯?jiān)趺闯裕總€(gè)人都需要開始思考了。 別等到浪潮打到腳下，才發(fā)現(xiàn)自己還沒(méi)學(xué)會(huì)游泳。 這變化，來(lái)得比我們想象中，可能要快得多。 而我們，準(zhǔn)備好了嗎？這問(wèn)題，沉甸甸的，懸在每個(gè)人的心頭。