來源：丁香護士（轉(zhuǎn)載已獲授權）

在臨床護理工作中，即使是看似微小的疏忽，如壓脈帶未松解，也可能給患者帶來嚴重的不良后果。

本文對一起壓脈帶未松解的護理案例進行分析，以提高護理人員對護理安全的重視，減少類似事件的發(fā)生。

一、案例回顧

患者陳奶奶，80 歲，診斷為出血性腦梗死，因「發(fā)現(xiàn)言語不能 8 小時」入院。

入院時完全性失語，語言表達及理解能力極差，生命體征正常，肌力正常。入院后 19 時給予用藥對癥治療。

夜班護士 22 時接班巡視病房時，患者伸手示意，發(fā)現(xiàn)其右上肢遠端腫脹伴青紫，指端皮溫低。檢查發(fā)現(xiàn)患者右上肢扎壓脈帶未松解，左上肢靜脈輸液正常。值班護士立即松解壓脈帶，患者家屬情緒激動。

經(jīng)聯(lián)系當班治療護士，輸液護士返回病房致歉，家屬及患者暫時得到安撫。

據(jù)當時護士陳述，當班患者數(shù) 44 人，2 名護士值班，其中一名護士去進餐，只剩她一人. 在為該患者輸液時，因隔壁患者液體輸完，考慮換液完馬上回來繼續(xù)操作就未松解壓脈帶，離開病房。

換液回來后，因患者伸出左手且治療盤內(nèi)恰好有一壓脈帶，見患者右手衣袖已放下，就誤以為已松壓脈帶。便直接在左手進行輸液，患者及家屬當時也未反映患者右手不適。由于繁忙，當時護士也再未詢問和檢查患者就離開病房，中途換液巡視病房患者也未有表示不適。

事發(fā)后，患者右上肢經(jīng)過對癥處理，在事發(fā)兩天后遠端腫脹青紫消退，指端皮溫恢復正常，于 1 周后出院。

二、原因分析

人力資源配置不足

當班患者數(shù)量多達 44 人，僅 2 名護士值班，其中一名中途進餐，導致人力資源嚴重不足，無法專注于每一項護理操作，增加了差錯發(fā)生的風險。在本案例中，輸液護士因需要兼顧隔壁患者換液，匆忙中做出錯誤判斷違反操作流程未松解壓脈帶。

護士操作不規(guī)范

輸液護士在操作過程中未嚴格遵循操作規(guī)范，在離開患者去為隔壁患者換液時，未將壓脈帶及時松解。

而且在返回后，看見患者右側(cè)衣袖已放下，治療盤內(nèi)存在一根壓脈帶，僅憑主觀判斷就認為已經(jīng)松解了壓脈帶，沒有進行認真的核對和確認，導致差錯發(fā)生。

溝通與評估不到位

患者為完全性失語患者，語言表達及理解能力極差，護士在操作過程中未充分考慮到這一特殊情況，沒有采取有效的溝通方式與患者及家屬進行交流，導致患者及家屬未能及時表達右手不適。

同時，護士在操作前后也未對患者的肢體情況進行仔細評估，未能及時發(fā)現(xiàn)壓脈帶未松解的問題。

事件的特殊性與偶然性

失語患者的溝通困境：患者言語功能喪失，但肢體活動正常，失去疼痛的主訴能力，使異常情況難以及時被發(fā)現(xiàn)。

其次，該護士在關鍵操作節(jié)點被其他治療任務打斷，迫使護士的注意力轉(zhuǎn)移，打破原有操作流程。

視覺遮蔽的雙重風險：右側(cè)肢體已穿好衣袖與伸出的左側(cè)肢體使護士認知混淆形成「視覺安全假象」，進而出現(xiàn)「選擇性疏忽」。

三、防范措施

合理配置人力資源

科室應根據(jù)患者的數(shù)量、病情嚴重程度等因素，合理配置護理人員，確保護理工作的順利開展。同時，合理安排護士的排班，避免護士連續(xù)長時間工作，保證護士有足夠的休息時間，提高工作效率和質(zhì)量。

規(guī)范操作流程

護士在進行各項護理操作時，必須遵循操作流程和規(guī)范，不得擅自簡化或省略操作步驟。例如，在使用壓脈帶時，應明確規(guī)定壓脈帶的使用時間、部位和松解方法，并要求護士在操作后進行認真核對和記錄。

提高溝通與評估能力

加強護士的溝通技巧培訓，使護士能夠針對不同類型的患者采取有效的溝通方式。對于失語患者，可采用肢體語言、圖片、寫字板等方式與患者及家屬進行交流，確保患者的需求和不適能夠及時得到表達。

建立差錯預警機制

建立護理差錯預警系統(tǒng)，對可能導致護理差錯的因素進行實時監(jiān)測和預警。例如，利用手勢、圖片與患者和陪人進行有效溝通；穿刺部位做出明顯標記，當出現(xiàn)異常情況時及時提醒護士。

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