近期，一項發表在 JACC 的大型多中心研究顯示，在接受經導管主動脈瓣置換術(TAVR)或外科主動脈瓣置換術(SAVR)治療的中高危患者中，使用自膨脹式系統的TAVR術后人工瓣膜功能性能明顯優于傳統外科手術置換的生物瓣膜，并且人工瓣膜功能障礙(BVD)與5年臨床預后密切相關。

研究背景及方法

隨著TAVR在各風險等級的主動脈瓣狹窄患者中廣泛應用，瓣膜長期性能和耐久性成為臨床決策的關鍵因素，特別是對于年輕、低風險患者。此項研究旨在評估使用自膨脹式經導管主動脈瓣患者與外科主動脈瓣置換術患者5年內的瓣膜功能及其對臨床結局的影響。

該研究匯集了四項臨床試驗數據，包括兩項隨機對照試驗(RCT)和兩項單臂研究，共涉及5606名接受主動脈瓣置換術的患者。這些患者平均年齡82.2±7.4歲，男性占54.8%。其中包括2344名RCT患者(TAVR組1227例，外科手術組1117例)和3262名非RCT的TAVR患者。研究主要終點是評估RCT患者中5年內的人工瓣膜功能障礙(BVD)發生率，并分析BVD與5年臨床結局的關聯。

患者流程圖

主要發現

研究結果表明TAVR技術在長期瓣膜功能方面優于傳統外科手術。在隨機對照試驗中，TAVR組的BVD發生率為9.7%，而外科手術組則達到15.3%(sHR：0.57；P<0.001)。這種優勢在瓣環直徑較小的患者中尤為明顯(CT測量瓣環直徑≤23mm的患者：TAVR組10.3% vs 外科組19.5%)，表明TAVR的自膨脹特性可能更適合各類解剖結構。

患者五年瓣膜功能故障累計發生率對比

CT測量瓣環直徑≤23mm的患者五年瓣膜功能故障累計發生率對比

進一步分析顯示，TAVR組在結構性瓣膜退化方面表現更佳，外科手術組則更易發生非結構性瓣膜障礙和嚴重的瓣膜-患者不匹配。然而，TAVR技術仍面臨瓣周漏率較高的挑戰。兩種治療方法在瓣膜血栓形成和感染性心內膜炎方面未見顯著差異，這對長期安全性評估具有重要意義。

研究的關鍵發現在于首次確立了瓣膜功能障礙與長期臨床預后的直接關聯。數據顯示，無論采用何種治療方式，一旦發生瓣膜功能障礙，患者5年全因死亡風險增加49%，心血管死亡風險增加76%，因瓣膜疾病或心力衰竭住院風險增加48%。值得注意的是，這種不良預后關聯在外科手術患者中更為顯著，提示不同治療方式下的瓣膜功能障礙可能有著不同的臨床影響機制。

研究結果概圖

這項研究首次驗證了人工瓣膜功能障礙的臨床標準并明確了其與5年預后的關聯。結果證實，無論接受TAVR還是外科手術，瓣膜功能對長期生存和生活質量都至關重要，這為臨床決策提供了重要依據。自膨脹式TAVR展現出的優越瓣膜性能，特別是在小瓣環患者中的表現，為主動脈瓣狹窄患者提供了更佳選擇。

盡管研究結果令人鼓舞，但仍存在一些局限性，該研究納入的患者平均年齡超過82歲，結果可能難以直接推廣至更年輕人群。同時，大部分TAVR患者使用的是早期一代設備，可能無法完全反映新一代技術的潛力。

未來研究方向包括SURTAVI試驗的10年長期隨訪，這將進一步評估瓣膜功能障礙的遠期影響。同時，需要更多研究來評估新一代TAVR設備的性能和耐久性，特別是在年輕低風險患者中的應用。相信，隨著技術不斷進步和長期數據積累，TAVR在主動脈瓣疾病治療中的地位有望進一步鞏固。

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