為嚴厲打擊違法違規使用醫保基金行為

切實維護參保人合法權益

結合醫保基金管理突出問題專項整治工作和

“醫保基金安全靠大家”基金監管

集中宣傳月活動要求

省醫保局決定在全省范圍內

公開征集醫保定點醫療機構、定點零售藥店

職業騙保人、參保人違法違規

使用醫保基金問題舉報線索

一、舉報內容

（一）定點醫療機構

1.通過包吃包住、免費體檢、車接車送，贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院。

2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。

3.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

6.偽造變造CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

7.虛構醫學檢驗項目數量騙保。

8.通過變造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。

9.通過偽造變造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

10.將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。

11.協助他人虛假住院購藥、虛構醫藥服務項目等騙保。

12.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（二）定點零售藥店

1.通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。

3.通過互聯網醫院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

4.斂聚參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

6.組織本單位員工空刷套刷醫保憑證騙保。

7.有組織前往其他單位、企業等誘導員工虛假購藥騙保。

8.誘導或協助參保人倒賣“回流藥”騙保。

9.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售騙保。

10.誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥騙保。

（三）參保人

1.參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。

2.參保人在參保年度內死亡后，其他人員利用死亡人員參保信息騙保。

3.未參加醫療保險的人員發生疾病后冒用他人醫保待遇就醫購藥騙保。

4.參保人隱瞞事實真相，將應當由第三方負擔的醫療費用進行醫保報銷騙保。

5.虛構證明材料違規辦理特殊病慢性病待遇資格。

6.醫務人員憑借職務便利使用醫保待遇騙保。

（四）職業騙保人

1.職業騙保人非法收集參保人醫保卡開藥倒賣。

2.職業騙保人收集參保人信息進行虛假報銷，協助參保人虛假住院或騙取醫保待遇資格。

3.“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。

4.藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。

5.組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育保險待遇等。

6.組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、變造基因檢測報告等病歷資料騙保。

7.協助非參保人騙取醫保待遇資格。

二、舉報方式

（一）電子郵箱：ynybjjjg@163.com。

（二）“云南省醫療保障局”微信公眾號舉報投訴模塊。

（三）舉報電話。

歡迎社會各界人士積極主動、客觀真實反映問題。請舉報人盡量提供詳實、準確的線索信息，如違法違規行為發生的時間、地點、涉及人員、藥品名稱、規格、涉及金額、相關票據憑證等，提高舉報線索的可查性和有效性。云南省各級醫保行政部門將對舉報人信息和相關內容嚴格保密，依法依規嚴肅查處違法違規使用醫保基金行為，經查證屬實的，將按照《云南省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高獎勵20萬元。

來源：云南省醫療保障局