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用藥安全是全球突出的公共衛(wèi)生問題，據(jù)WHO報告，全球有約1/3的患者因不合理用藥而死亡，用藥安全已成為威脅患者安全的第三大挑戰(zhàn)。根據(jù)用藥環(huán)節(jié)不同可將用藥錯誤分為醫(yī)囑錯誤、配藥錯誤和給藥錯誤，其中給藥錯誤最為常見，發(fā)生率高達(dá)67.6%。給藥錯誤是指患者實際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異。而護(hù)士作為臨床給藥的執(zhí)行者，任何環(huán)節(jié)的疏忽都可能導(dǎo)致給藥錯誤的發(fā)生。

3月28日下午15時，在護(hù)理部不良事件小組督導(dǎo)，在李蘭蘭護(hù)士長帶領(lǐng)下，神經(jīng)內(nèi)科組織了關(guān)于一例口服藥給藥錯誤的討論分析會。會上，護(hù)士們通過頭腦風(fēng)暴的方法，全面、深入探究發(fā)生原因，查找護(hù)理安全隱患與漏洞，提出了全方位的整改和防范措施。

本次會議由護(hù)士高媛主持，整個討論會從事件發(fā)生經(jīng)過、近端原因分析、確認(rèn)根本原因、開展改善行動四個方面進(jìn)行。

付麗娜老師對事件進(jìn)行復(fù)盤，從處理醫(yī)囑、交接班、取藥、發(fā)藥到執(zhí)行醫(yī)囑等環(huán)節(jié)進(jìn)行，為下一步分析討論奠定基礎(chǔ)。

高媛老師組織參會護(hù)士進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，大家積極發(fā)言，各抒己見，從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個方面深入分析事件發(fā)生原因。

透過現(xiàn)象看本質(zhì)，在魚骨圖分析的基礎(chǔ)之上，采用樹圖分析繼續(xù)尋找問題發(fā)生的根本原因。

根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)作為一種回溯性失誤分析工具,它著眼于整個系統(tǒng)和流程的改善，而非對個人錯誤進(jìn)行追責(zé)，有利于避免傳統(tǒng)解決方式治標(biāo)不治本的弊端。

確認(rèn)根本原因后，大家積極討論并制定改進(jìn)對策，在認(rèn)真執(zhí)行核心制度、工作流程等基礎(chǔ)上，還提出了一些新舉措，如：科室設(shè)置特殊檢查、病情或治療交接表；鼓勵患者和家屬參與用藥安全，啟用用藥安全“5個時刻”等。

討論結(jié)束后，李蘭蘭護(hù)士長進(jìn)行了匯報總結(jié)，她指出：每一個案例都是我們改進(jìn)的契機(jī)，而嚴(yán)格執(zhí)行制度和規(guī)范靠的是大家的“慎獨(dú)”精神，希望每個人都能以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對待安全隱患，以循證創(chuàng)新的理念助力質(zhì)量改善。

最后，護(hù)理部不良事件小組的老師對本次討論分析會進(jìn)行了點評和指導(dǎo)，王楠寧護(hù)士長指出:責(zé)任護(hù)士每班下班前要利用PDA或PC端檢查是否已執(zhí)行當(dāng)班醫(yī)囑，確保醫(yī)囑執(zhí)行的及時性和準(zhǔn)確性，避免遺漏；李婷婷護(hù)士長提出在不良事件討論前應(yīng)確定事件的定性和分級，針對改進(jìn)措施，護(hù)士長要加強(qiáng)督導(dǎo)；連麗君和趙敦兩位老師著重強(qiáng)調(diào)了責(zé)任護(hù)士在患者安全方面所起到的重要作用。

給藥錯誤

給藥錯誤是護(hù)理工作中常見的不良事件之一，它給患者帶來了不必要的痛苦和風(fēng)險，也給護(hù)理人員帶來了巨大的心理壓力和負(fù)擔(dān)。我們必須高度重視給藥錯誤的預(yù)防和控制，通過加強(qiáng)培訓(xùn)、優(yōu)化流程、深入溝通、完善監(jiān)管體系和提升技術(shù)水平等措施，不斷提高護(hù)理工作的質(zhì)量和安全水平，確保患者的生命安全和健康權(quán)益得到有效保障。

圖文來源：雪芳護(hù)理

編輯整理：護(hù)理傳真 責(zé)任編輯：張昕芃