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生活中，遇到社保報銷或保險理賠時，醫院給的各種單據、發票上名目繁雜的各類項目，很多人都直呼看不懂。

如果你對醫療報銷的事存在疑問，不妨看看今天的文章，看完你立馬就能明白醫院的各種單據了。

01

發票演示

話不多說直接上圖：

這是上海某醫院的門診發票，我們可以清楚的看到左下方有：現金支付、個人賬戶支付、醫保統籌支付、附加支付。

現金支付中又包含：分類自負、自負和自費。

一個一個來解釋。

① 個人賬戶支付：用醫保卡里面的個人賬戶余額支付的費用。

醫保有兩個賬戶，統籌賬戶+個人賬戶。

職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費，也有一部分會計入個人賬戶，這些錢就是醫保卡里面的個人賬戶余額。

個人賬戶可以支付很多費用，包括：

① 定點藥店買藥、門、急診的醫療費用； ② 基本醫療報銷統籌基金起付標準以下的醫療費； ③ 醫保報銷范圍內，按比例應該個人自負的費用。

② 醫療統籌支付：社保給報銷的部分。

統籌支付的主要內容包括：

① 極少數門診費用； ② 住院治療的醫療費； ③ 特殊門診費用，比如癌癥放化療、腎透析、器官移植后抗排異治療等； ④ 急診搶救后收入院的病人，住院前留觀7天內的費用。

③ 附加支付：地方附加基金支付的部分，不同城市政策不同。

④ 現金支付：自己需要現金結賬的總金額。

現金支付中，還細分為“分類自負”、“自負”、和“自費”

分類自負：社保可報銷部分里面需要自負的內容。

社保可報銷的部分里面，也就是通常指的甲類乙類藥，其實并不能全額報銷。

按照規定，個人也要承擔一部分，比如乙類藥品或乙類醫療服務項目，社保只能報銷90%，個人要自己負擔10%。

這部分的錢，同樣需要自己現金（微信、支付寶、銀行卡）支付。

自負：起付線以下，封頂線以上，醫院等級不同報銷比例不同。

扣除了“分類自負”的部分之后，甲乙類藥就能全額報銷了嗎？

不是的。

除了起付線以下、封頂線以上的部分要自己承擔之外，根據醫院等級不同，報銷比例也不一樣。

比如三甲級醫院的報銷比例一般最高70%，一級醫院最高可以到95%，剩下的部分就需要自己自負。

好處是，自負部分的錢可以由個人賬戶余額付款，不夠的部分再用現金支付。

自費：不屬于醫保報銷的范圍，包括自費藥、自費項目和自費服務。

比如社保不能報銷的靶向藥、進口特效藥、陪床費、腕帶等，這部分費用需要患者自己現金（微信、支付寶、銀行卡）支付，這部分費用不能用個人賬戶余額抵扣。

簡單總結就是，除了統籌支付和附加支付，其他發票上所有的費用，花的都是自己的錢。

02

醫保到底能報銷多少？

相信很多人這時候已經蒙圈了，沒關系，我們拿保險業常用的V型圖來解釋，就很容易明白了。

假設住院花費是一塊披薩，中間白色寫了“醫保報銷”四個字的地方，才是社保可以報銷的部分，其他都需要患者掏錢。

下方綠色部分是免賠額，也叫“起付線”。

各個城市不同、就醫的醫院等級不同，起付線的標準不太一樣，一般是幾百到一千多元不等。

也就是說，發生住院情況，自己至少要花個千八百的，剩下費用才能用到社保報銷。

但是起付線可以用醫保個人賬戶的余額支付，這也是為什么有些人覺得住院沒花錢，其實花了，只是花的是醫保卡的個人賬戶余額。

左側青色部分，是醫保目錄外的費用。

就是上面說的“自費”部分。

右側紫色部分叫自付，也就是“自負”+“分類自負”的統稱。

最后剩下的上方藍色部分叫封頂線。

每個人每年都有醫保報銷額度上線，超過這個額度，就不給報銷了要自己掏錢，所以叫“封頂線”。

一般每年二三十萬的樣子，不同城市的封頂線不同。

剩下中間的那一部分，才是可以醫保可以報銷的部分。

03

這些情況醫保也不能報銷

千萬不要以為所有的就醫情況，社保都能報銷。

這些情況導致的就醫情況，社保基本不給報銷

違法犯罪、酗酒、自殺、自殘、工傷、生育、整形美容、交通事故、醫療事故、其他第三方責任事故造成的醫療費用。

不光社保，自己買的商業醫療險，上述情況基本也不能報銷。

注意，這里說的是醫療險。

傷殘、身故、壽險、重疾險這樣的給付型保險，就沒有這么多限制，除了違法犯罪和酗酒，其他情況基本都不影響理賠。

04

醫保特點

醫保是國民基本醫療保障，特點就是低水平、廣覆蓋。

優先解決絕大多數人的醫療費用問題，然后盡量去覆蓋少數特定醫療需求。

所以，醫保根本不可能做到全部報銷。

作為專業的保險業務員，一定要讓自己的客戶都意識到這一點。

我國如此龐大的人口基數，就注定了醫保滿足不了基本以上的醫療需求，就是有保障缺口，就是有局限性的。

醫保覆蓋不到的部分，有什么好的解決辦法？

要么客戶自己足夠有錢，要么買個商業保險，讓保險公司付錢。

對于大多數老百姓而言，配置商業保險顯然是性價比最高的解決方案。

隨便買個百萬醫療險，就能覆蓋一萬以上的住院費用問題，重大疾病住院還能基本實現全額報銷。

好一點的百萬醫療，還能報銷腫瘤外購藥，就是去指定藥房買靶向藥的費用。

再買個重疾險，達到重疾理賠條件后，直接獲賠一筆現金，隨便買什么藥都行，心里也不慌。

比如張三有百萬醫療險和50萬保額的重疾險，確診癌癥后，住院治療花了30萬，這時候百萬醫療先把住院花的30萬報銷了，重疾險還能再賠50萬。

有了這50萬，張三完全可以在家安心修養，不用擔心家庭日常生活和房貸車貸的壓力。

說到底，最好的解決方案還是建議配置商業保險，做好兜底。

這是老百姓面對大病最有利也是成本最低的手段了。

唯一需要注意的是，每個家庭的基本情況都不一樣，我們要根據客戶的具體情況，進行專業的一對一分析，為客戶配置合適的保險方案。

特別提醒大家一下：社保醫療是先治療后報銷，要患者先看病事后才報銷費用。而商業保險特別是重疾險一經確診直接賠付，先賠付后治療，讓患者不再為治療費用發愁。

因此，社保、商保其實一個都不能少！

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