明明享受基本醫保待遇，去醫院就醫買藥，費用也超過了政策規定的起付線，但是總感覺統籌報銷金額很少？跟醫保政策說的報銷比例不一樣是咋回事？

小保身邊也有朋友來咨詢這個問題。本期我們就來說道說道，這究竟是咋回事。

“兩條線”

首先，小保們先要確保自己滿足了：1、醫保政策參保；2、到醫保定點醫療機構、定點藥店就醫購藥，這兩個條件。

其次，我們再來展開講講，醫保報銷里的“兩條線”。

起付線

起付線是醫保開始報銷的最低費用門檻，只有醫療費用超過這個金額，醫保才會按比例報銷。

封頂線

封頂線是醫保基金在一個年度內對參保人支付的最高限額。當參保人在一年內的醫療費用報銷累計達到封頂線后，超出部分就不能再通過基本醫保報銷了。

醫保報銷范圍

基本醫療保險是有醫保目錄的，在醫保目錄內的費用才能按規定報銷。

舉個例子：假如小王住院時使用的藥品都是藥品目錄外的，那么這部分費用就是無法報銷的，只能完全自費。就不能簡單地拿住院醫療總費用減去起付線再乘以報銷比例。

哪些藥可以走醫保?

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報銷比例

接著來看報銷比例，具體情況還需具體分析。有網友問，為什么我在社區買藥比大醫院便宜呢？是不是醫院價格搞錯了喲？同樣的藥為什么其他人花的錢還少一些？

報銷比例并不是每個人都是一樣的，主要和以下幾種因素有關：

01 參保地區

不同的統籌地區，醫保報銷待遇不同。

02 參保類型差異

職工醫保面向在職職工及靈活就業人員，由單位和個人每月共同繳費。居民醫保針對非從業居民，每年交一次費用。因為繳費方式不一致，繳費額度不同，醫保額度也不同。

03 醫院等級影響

為鼓勵分級診療，等級越高的醫院報銷比例越低，社區醫院報銷比例最高。以上海市為例：

上海2025年居民醫保住院和門急診醫保報銷比例按現行政策執行。居民醫保參保人員的基本醫保待遇標準見下表（可點擊放大查看）：

圖源：上海醫保

不納入醫保報銷的情況

最后提醒大家，除了醫保目錄這個因素外以下這些情況，也是不納入醫保報銷的。

基本醫療保險主要保障參保人員疾病治療費用，按照社會保險法和國家醫保待遇清單制度規定，醫保基金不予支付的范圍包括以下情形：

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛生負擔的；

4.在境外就醫的；

5.體育健身、養生保健消費、健康體檢；

6.國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。如腫瘤的人群篩查屬于公共衛生范疇，應通過公共衛生服務等渠道予以解決，所以腫瘤篩查費用醫保基金不予支付。

好啦，本期講堂就到這里了。

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來源 | 楊浦醫保

編輯 | 劉瑩 張雯卿

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