4月是醫保基金監管集中宣傳月。為進一步強化醫保基金監管，加大醫保政策、監管法規宣傳力度，近期全國多地醫保部門推出一系列創新監管措施與宣傳活動，通過技術賦能、源頭治理和社會共治，全方位守護醫保基金安全。

異地就醫結算、支付方式改革、門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。目前，各地醫保部門基金監管工作主要在藥品追溯碼“碼上監管”、醫藥機構“自我管理”、支付資格“監管到人”三大方面實施。與往年相比，今年醫保基金監管工作呈現四個新特點：一是充分利用大數據智能監管系統，推進藥品追溯碼的應用監管，實現了對“回流藥”等違法行為的精準識別和打擊。二是把自查自糾的主體從定點醫療機構延伸至定點零售藥店，要求所有兩定機構都要自查自糾。三是自查自糾范圍從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗等6個領域當中又新增了腫瘤、麻醉、重癥醫學3個領域。四是醫保支付資格管理制度將監管對象由定點醫藥機構延伸至醫務人員和藥店經營管理人員，真正實現“監管到人”。

藥品追溯碼“碼上監管”

近年來，國家對藥店的基金監管逐漸看重。去年5月24日，國家醫保局約談一心堂藥業集團，約談指出，醫保部門在基金監管工作中發現，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、處方藥銷售不規范等問題，造成醫保基金損失。按照要求，企業開展自查自糾和全面整改。一心堂已退回醫保基金1070余萬元。

藥店存在串換藥品、超量開藥等不規范問題并不少見。據央視新聞報道，從醫保基金監管實踐看，一些定點零售藥店違法違規使用醫保基金通常存在以下幾種情形：

第一類是虛假開藥。在未真實采購、銷售藥品的情況下，虛構、偽造藥品處方或銷售記錄并空刷醫保碼（社保卡），騙取醫保基金。第二類是串換藥品。包括將非藥品串換為醫保藥品，使用醫保基金為保健品、食品、化妝品等“買單”，將非醫保藥品串換為醫保藥品，以及將低價藥串換為高價藥。第三類是超量開藥。一是通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品；二是為代配藥人員（如醫藥公司銷售人員等）超量多開貴重藥品并進行醫保結算，為其低價轉賣、推銷藥品提供便利；三是誘導參保人年底使用職工醫保門診統籌基金進行集中購藥、沖頂消費。第四類是為其他藥店代為進行醫保結算。向非醫保定點零售藥店或已經被暫停醫保結算的定點零售藥店出借醫保結算系統，代為進行醫保結算。第五類是管理問題，執業藥師不在崗銷售處方藥或藥師不按規定審方、驗方。如無處方銷售處方藥、先售藥后開處方、藥品購銷存記錄不匹配等。

大數據時代，藥品回流、串換等違法違規行為“無所遁形”。監管部門借助先進科技手段，如利用藥品追溯碼實現“碼上監管”，對串換、倒賣醫保藥品、空刷套刷醫保卡、偽造處方等違法違規使用醫保基金行為開展精準打擊，加大處置力度，確保監管成效。

今年2月，國家醫保局正式印發《關于加快推進定點醫藥機構醫保結算藥品追溯信息采集工作的通知》，要求各地醫保部門落實兩定協議要求，自4月1日起，在銷售醫保藥品時必須采集并向當地醫保信息平臺上傳追溯碼，在5月1日、6月1日、7月1日起分等級逐步推進定點醫療機構全流程記錄藥品追溯碼，實現“應采盡采、依碼結算、依碼支付”。國家醫保局最新統計顯示，截至3月31日，國家醫保信息平臺累計歸集追溯碼273.09億條，覆蓋31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團。截至4月16日已有13個省（自治區、直轄市）的134個統籌區實現定點零售藥店“無碼不結”，11省級醫保部門在全省（自治區、直轄市）域范圍內全面實現定點零售藥店“無碼不結”。

醫藥機構“自我管理”

當前，全國定點醫藥機構及參保人員數量龐大，分布廣泛，醫保基金使用的鏈條較長，監管執法和協議管理的任務繁重。此外，監管執法和經辦人員短缺，申報資料的真實性難以通過經辦審核甄別，容易導致存在管理盲區。所以，落實定點醫藥機構自我管理主體責任尤其重要。

結合各地政策文件，不難發現自查自糾已成為醫保基金監管的主要方式之一。自查自糾工作分為專項和日常兩種方式，專項自查自糾是根據醫保部門要求，結合機構實際情況進行針對性整改；而日常自查自糾則是基于智能審核、各級檢查發現的問題和負面行為清單，結合自身管理情況，持續進行自查整改。

從具體做法來看，主要分為制定問題清單、組織自查自糾、開展抽查復盤三大步驟。首先是針對定點醫藥機構常見問題，梳理形成違法違規使用醫保基金典型問題清單；其次各級醫保部門根據本地化的問題清單，組織轄區內所有定點醫療機構和定點零售藥店，對醫保基金使用情況開展自查自糾；最后國家醫保局將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。

醫藥機構“自我管理”是醫保基金高效使用的重要保障，尤其是醫療機構，通過規范診療行為、嚴控不合理支出、強化數據監測等手段，可以遏制過度診療和騙保行為，確保基金合理合規使用，維護醫保制度穩健運行。按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等規章的規定，定點零售藥店不得誘導、協助他人冒名或者虛假購藥，不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、會計憑證、電子信息等有關資料，不得虛構醫藥服務項目。民法典第一千二百二十四條第一款明確規定了醫療機構及其醫務人員在診療過程中的合理義務。同時，第一千二百二十七條則嚴禁實施不必要的檢查，強調醫療行為的合理性與必要性。此外，《醫療保障基金使用監督管理條例》對定點醫療機構及其工作人員也提出了嚴格的要求。包括執行實名就醫和購藥管理規定、核驗參保人員有效身份憑證、提供合理必要的醫藥服務等。同時，條例還明確禁止分解住院、過度診療、過度檢查等行為，以確保醫療保障基金的合理使用。

為落實定點醫藥機構合理規范使用醫保基金的自我管理主體責任，國家醫保局于2025年1月發布了《關于開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知》，據國家醫保局披露，2025年定點醫藥機構自查自糾工作范圍更加廣泛。自查自糾的主體從定點醫療機構一類主體，延伸至定點醫療機構和定點零售藥店兩類主體。定點醫療機構自查自糾的范圍，從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗等6個領域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫學3個領域，形成9個領域對照自查的問題清單。

業內專家認為，自查自糾不僅是一種高效的方法，更是必不可少的環節，它能夠顯著降低監管成本。同時，自查自糾也發揮了基金監管的震懾作用，營造了一種嚴厲的氛圍，讓醫療機構明白基金監管的重要性。此外，這一舉措還激發了各醫療機構自身的積極性，因為某些欺詐騙保行為可能并非醫院管理層所愿，而是個別員工的行為。在要求自查自糾的過程中，各單位紛紛響應，積極履行自我管理的主體責任。

支付資格“監管到人”

如果說自查自糾的主體從定點醫療機構一類主體，延伸至定點醫療機構和定點零售藥店兩類主體。那么，醫保支付資格管理制度將監管對象由定點醫藥機構延伸至醫務人員和藥店經營管理人員，真正實現“監管到人”。

去年9月，國家醫保局發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，明確將醫保基金監管責任到人。今年1月，國家醫保局根據該指導意見等有關規定，印發了《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》，再次推動支付資格記分管理工作的落地。其中，相關人員主要包括定點醫療機構和定點零售藥店的兩大類。定點零售藥店中的相關人員是為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人，包括定點零售藥店的主要負責人。

目前，湖南、甘肅、寧夏、四川等多地已開展醫保支付資格制度的實施。通過量化管理、動態預警和分級懲戒，構建醫保基金安全使用的長效約束機制，引導定點醫藥機構相關人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，切實守好用好群眾的“看病錢”“救命錢”。

具體來看，各地方實行的主要從明確人群范圍、實行分檔記分、嚴格記分處理、建立修復機制四大方面來實施的。但具體來看，各地實施政策有所不同，比如在明確人群范圍方面，四川省對于定點零售藥店的管理對象為定點零售藥店主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人），天津市則是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務主要負責人以及其他責任人。在建立修復機制方面，四川省相關人員可通過積極參與國家、市、區統一組織的醫療保障政策制度宣傳活動、教育培訓、飛行檢查、專項檢查等活動進行修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過4分；福建省則要求一個記分周期內，累積最高可以減免記分6分，或者縮減暫停、終止6個月。

醫務人員手握處方“一支筆”，處于醫保基金使用鏈條的關鍵環節，是維護醫保基金安全的重要力量。醫保支付資格制度實施，標志著醫保基金監管邁入到“精準到人”的新階段。在過往的監管工作中，醫保查處了大量違法違規案件，由于只能處理到機構，而對于違法違規的個人卻沒有很好的手段。特別是在一些欺詐騙保案件中，個人違法違規成本較低，僅處理機構，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業。醫保支付資格管理制度將監管對象由定點醫藥機構延伸至醫務人員和藥店經營管理人員，真正實現“監管到人”，將極大提高醫保基金監管工作的精準性和震懾力。

來源 | 中國醫療保險 不知

編輯 | 張鐘文 張雯卿

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