2025年4月10日，由杰凱心血管健康基金會主辦，華醫心誠醫生集團承辦，輝瑞投資有限公司、百世諾（北京）醫學檢驗實驗室等戰略支持的【名偵探心學院】第二季第1期——“心靈獵手：淀粉樣變破譯行動”重磅上線，此次培訓邀請到的是廈門大學附屬心血管病醫院蘇茂龍教授擔任主席，邀請到中山大學附屬第一醫院姚鳳娟教授，中國科學技術大學附屬第一醫院陳康玉教授，青島大學附屬醫院張文忠教授分別進行分享授課，同時還邀請了四川省人民醫院王文艷教授、鄭州大學第一附屬醫院趙肸教授、復旦大學附屬中山醫院周年偉教授、中南大學湘雅二醫院胡蝶教授展開討論。本期，請跟隨名偵探們一起尋找心衰背后的元兇，不斷優化中國ATTR規范診療路徑，攜手助力“淀粉人”診治難題的創新之旅。

Part1 精彩內容回顧

心臟淀粉樣變超聲心動圖規范化檢查中國專家共識

中山大學附屬第一醫院 姚鳳娟 教授

1、關于“心臟淀粉樣變(CA)”的概述：

• 一種浸潤性限制型心肌病：由體內可溶性蛋白發生錯誤折疊形成不可溶的淀粉樣蛋白纖維，沉積于心肌間質，導致心臟形態和功能異常；

• 90%以上CA的致病蛋白前體為免疫球蛋白輕鏈或轉甲狀腺素蛋白，前者多由骨髓漿細胞合成，后者由肝細胞合成；

• CA致死率高，中位生存期少于5年，患者死亡的原因多為心源性；

2、CA的主要類型：

3、不同類型淀粉樣變的特征是不同的：

4、CA的病理學特征：

5、一旦出現以下“警示征”，應警惕CA的可能性：

6、CA的超聲心動圖檢查及超聲心動圖表現：

（1）CA 的超聲心動圖檢查對CA的早期識別與診斷分型至關重要；

（2）CA多系統性和異質性的臨床表現以及起病隱匿的特點，導致臨床漏診率較高，治療不及時；

（3）目前多模態影像技術在CA診斷中的應用正處于迅速推廣階段；

（4）超聲心動圖由于其簡便、安全、無輻射、可以在床旁進行等獨特的優點，已經成為CA影像學檢查中不可或缺的工具之一。

（5）CA的超聲心動圖表現有：心肌增厚、心肌回聲改變、心腔大小改變、心室收縮功能改變、心室舒張功能改變、心臟瓣膜改變。

7、超聲心動圖識別CA的主要參考指標：

8、CA超聲心動圖檢查的注意事項：

（1）多切面、多節段連續掃查，在舒張末期測量室間隔厚度時要避免誤將左心室腱索、乳頭肌以及右心室調節束或肌小梁測量在內；左心室容積計算可用于判斷心腔大小，常規使用二維超聲Simpson法，對于特殊體型需進行體表面積校正；

（2）觀察心肌回聲特征，不能使用組織諧波等超聲圖像處理技術；

（3）目前應用于CA鑒別診斷的左心室縱向應變參考值均來自于二維斑點追蹤顯像技術，因此推薦使用二維斑點追蹤顯像技術進行心室應變的定量，測量時要選取心尖三個標準切面、最佳的圖像質量和最大的幀頻；

（4）在伴有節段性室壁運動異常、二尖瓣病變、外科瓣膜病術后的患者中應用多普勒E/e`的準確性降低，需要結合其他參數綜合評價舒張功能；

（5）目前對于房間隔與房室瓣厚度的測量未確定統一標準，在經胸超聲心動圖上測量存在誤差,僅作為輔助指標協助CA的鑒別診斷。

9、超聲心動圖結合其他影像學方法診斷CA：

（1）心臟磁共振成像：CA患者心臟磁共振成像中釓對比劑在淀粉樣物質沉積區被動積聚，呈現延遲強化征象（LGE)，典型的“淀粉樣LGE模式”是廣泛的心內膜下或局灶透壁LGE，且不符合冠狀動脈供血分布，可作為AL-CA的診斷依據之一。

（2）99Tcm-PYP心肌核素顯像：靜脈注射99Tcm-PYP后與ATIR-CA患者體內淀粉樣纖維中的鈣相結合，而ATTR淀粉樣纖維中鈣含量較AL淀粉樣纖維更高且ATTR-CA病程更長，所以對99Tcm-PYP的攝取量更高。

（3）當99Tcm-PYP核素顯像心肌攝取為2或3級(即心肌攝取等于或大于肋骨攝取)，同時伴有典型的超聲心動圖或心臟磁共振表現，血清或尿液中單克隆球蛋白陰性，符合以上3條標準診斷ATTR-CA的特異性和陽性預測值可達到100%。

10、CA的鑒別診斷：

（1）高血壓心臟病；

（2）主動脈瓣狹窄；

（3）肥厚型心肌病；

（4）運動型心肌肥厚；

（5）其他系統性疾病或代謝性疾病引起的心肌肥厚——基因檢測有助于明確診斷；

（6）縮窄性心包炎；

《心臟淀粉樣變超聲心動圖規范化檢查中國專家共識》小結：

• 隨著對CA認識的不斷深入和無創診斷技術的發展，影像學檢查在CA早期診斷中的價值已經得到臨床的充分認可；

• 超聲心動圖作為CA診斷路徑中必不可少的一環，在識別和篩查CA患者的過程中扮演重要的角色；

• 對疑似CA的患者進行超聲心動圖檢查時，需要結合患者的臨床表現，在多種超聲模式下獲得心臟結構和功能參數進行綜合評估，正確區分CA與其他病因所致心肌肥厚的超聲圖像特征；

• 共識旨在推廣CA超聲心動圖檢查規范，為CA的臨床決策提供詳細、可靠的證據，以期在CA診斷、隨訪、治療效果評估中發揮重要作用。

ATTR心肌病診斷

中國科學技術大學附屬第一醫院 陳康玉 教授

1、ATTR心肌病診斷的要點：

（1）ATTR發病機制：TTR 主要由肝臟產生，負責轉運甲狀腺素和視黃醇；正常情況下 TTR 為可溶性四聚體，不會形成淀粉樣纖維；當衰老或者 TTR 基因單個核苷酸發生突變時，四聚體狀態的 TTR 解離為單體，隨后錯誤折疊為淀粉樣纖維沉積于組織中，導致淀粉樣變，最終進展為進行性心力衰竭，即為 ATTR-CM。

（2）心臟淀粉樣變性三種亞型的床表現：

（3）ATTR-CM的危險信號：

（4）ATTR-CM警示征及高危患者畫像——對于存在ATTR-CM的風險患者人群，需要進行篩查

（5）ATTR-CM診斷流程

（6）證實ATTR-CM的疑似診斷方法有以下三種：有創活檢+淀粉樣蛋白分型1；無創核素顯像+輕鏈型淀粉樣變性排除1；基因檢測1。

2、ATTR-CM對癥處理：

（1）針對心衰的治療：利尿劑用于緩解容量負荷，通常使用襻利尿劑聯合螺內酯；其他用于射血分數降低的心衰的標準治療藥物包括血管緊張素系統抑制劑、沙庫巴曲纈沙坦、B受體阻滯劑和洋地黃類藥物，均未被證實能改善ATTR-CM患者預后，甚至會加重患者的低血壓或心律失常。

（2）針對心律失常的治療：如發生房顫/心房撲動，無需考慮CHA2DS2-VASc評分，均應進行抗凝治療；控制心室率時要慎用地高辛，因為其會與心肌間質中的淀粉樣纖維結合引起中毒；胺碘酮是控制節律和心率的首選藥物，特別是ATTR-CM患者可能不耐受B受體阻滯劑；一些患者也可考慮復律和消融，但是效果欠佳；心臟性猝死復蘇后或持續性室性心動過速的CA患者，如預期生存期>1年可考慮置入置入式心臟復律除顫器:(ICD)。

3、ATTR-CM對因治療：

(1)穩定TTR藥物：氯苯唑酸(tafamidis)——目前唯一有證據顯示可改善ATTR-CM患者預后的藥物;其為口服小分子藥物，與TTR結合后可減少四聚體解離，從而抑制TTR淀粉樣蛋白原纖維形成；AG10:一種強力高選擇性的TTR穩定劑，屬小分子口服藥物:2018年美國FDA授予AG10治療ATTR的孤兒藥物資格，目前尚未在中國上市:AG10治療ATTR-CM患者的Ⅲ期臨床試驗(NCT03860935)正在進行中。

(2)抑制TTR合成：肝移植、肝-心臟聯合移植——原位肝移植是治療ATTRm患者PN的主要方法，PN患者如果并發心臟受累，可行肝-心臟聯合移植，比僅進行肝臟移植者存活率更高；抑制TTR基因表達——主要包括兩類藥物，一類是小干擾RNA，另一類是反義寡核苷酸，都是通過阻止信使RNA轉錄減少TTR蛋白生成。

4、ATTR-ACT研究：一項針對野生型或遺傳型ATTR-CM患者的Ⅲ期，多中心、國際、雙盲、安慰劑對照、隨機三臂研究！

RCT研究證實氯苯唑酸療效

5、ATTR心肌病在安徽的發展：

（1）成立心肌病診療中心：聯合心臟外科、血液科、神經內科、風濕科、病理科、生殖中心，組建一個比較完整的MDT團隊，在臨床篩查、診治中形成了綠色通道，同時也方便了患者，顯著提升了心肌病在篩查、診斷和治療的全程管理中的推動作用；與超聲心動圖室的互動與合作大大提高了篩查效率；以項目的形式推動罕見心肌病診療發展。

（2）建立了安徽少見、罕見心肌病多中心隊列研究，多中心數據錄入平臺和質控管理，數據共享：

小結：

• ATTR-CM誤診率高，延遲診斷，提高診斷率，實現早診早治，延長患者生存時間;

• 采用ATTR-CM診斷路徑，多種方法診斷與鑒別診斷:

• 現有藥物能夠穩定或減少前體蛋白質，防止或延遲淀粉樣蛋白沉積，可有效改善患者預后。

ATTR-CM的驚奇診斷與臨床思考

青島大學附屬醫院 張文忠 教授

病例分享：

1、病例簡介：

基本信息：患者-男性，77歲。主訴“發作性胸悶伴腹瀉半年，加重伴頭暈10余天”。

現病史：患者半年前活動時出現胸悶，伴腹痛、腹瀉，3-8次/日，為褐色稀便，就診于外院，考慮肺部感染并胸腔積液，給予抗感染、利尿、調節腸道茵群等治療，癥狀緩解后出院，出院后規律服藥治療，仍有間斷腹瀉，性質同前，無明顯胸悶。10余天前無明顯誘因出現頭暈，多于改變體位時出現，伴乏力，伴一過性意識喪失2次，持續時間不詳，久站時易出現，可自行轉醒。發病以來，精神狀態可，睡眠可，食欲較差，大便如前所述，小便正常，近1年體重下降15kg。

查體：T36.3℃，P76次/分，R20次/分，BP124/70mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及散在啰音，左下肺為著，雙下肢凹陷性水腫。胸部CT(外院):提示雙肺炎癥，雙側胸腔積液。NT-proBNP(外院):1289pg/ml.

既往史：高血壓病史10余年，血壓最高180/100mmhg，平素口服“纈沙坦”降壓，控制在130/80mmHg左右。冠心病病史10余年，平素口服“曲美他嗪、達格列凈、螺內酯、托拉塞米”等治療。頭孢過敏史。

入院診斷：1.慢性心力衰竭急性加重；2.冠心病；3.心功能Ⅲ級(NYHA分級)；4.心律失常；5.高血壓病3級(高危)。

2、診療經過

（1）2024年10月8日第一次入院：

（2）2024年12月12日第二次入院：

（3）2025年1月10日第三次入院：

重點關注以下問題：

• 問題1：頭暈是否有長期腹瀉低血壓導致？——完善24h動態血壓。

• 問題2：頭暈伴暈厥是否傳導阻滯?——完善Holter。

• 問題3：癥狀、實驗室檢查及心電圖與CTA結果不符。——再次完善心臟超聲。

3、輔助檢查及鑒別診斷

（1）心臟超聲

重新做心臟超聲顯示了非常明顯的心肌淀粉樣變紅旗征，除紅旗征之外，還有這些問題：少量心包積液、V1-V3導聯遞增不良、房間隔略增厚、腹瀉伴血壓低，累及多系統，綜上所述，初步診斷為心肌淀粉樣變性。

（2）在核磁共振的檢查下明確左心室舒張功能運動受限

（CMR-心臟電影）

（CMR-心臟電影）

（CMR-靜息首過心肌灌注）

（CMR-心肌延遲增強掃描）

（3）為明確CA類型，首先進行血液學檢查：

（4）進一步檢查游離輕鏈：

（5）核素PVP顯像：提示心臟顯影彌漫式增高，肋骨顯影不清晰；

（6）斷層融合SPECT/CT顯示心臟彌漫性顯像劑攝取增高處主要位于心室壁：

（7）全身顯像示:心臟顯影劑攝取增高，中軸骨、雙腎及膀胱顯影。

診斷意見：心肌99Tcm-PYP攝取顯著增高，強烈提示ATTR淀粉樣變性。

（8）基因檢測：

4、最終診斷：

（1）轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病(ATTR-CA遺傳型/突變型)

（2）高血壓3級(高危)

5、明確下一步治療方案：

（1）行基因診斷明確分型:

• ATTRwt(野生型)

• ATTRm (遺傳型/突變型)

（2）予以氯苯唑酸61mg qd 治療——《中華心血管病雜志》轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變診斷與治療中國專家共識:氯苯唑酸顯示在30個月的治療期間，其顯著降低了ATTR-CA患者的全因死亡和心血管相關住院率。

6、復查情況及預后：患者自述診療計劃有效，低血壓癥狀改善，腹瀉癥狀緩解。

7、總結ATTR-CA診療流程：

• 氯苯唑酸(tafamidis)是首個，也是唯一一種降低野生型或遺傳性ATTR-CM患者全因死亡和心血管相關住院率的藥物。

Part2 討論內容回顧

問題一：心超檢查符合幾點警示征應該進行縱向或提示淀粉樣變的可能？

四川省人民醫院 王文艷教授：在淀粉樣變病人的篩查中，心臟超聲發揮著首要門戶作用，具有簡單、快捷、特異性強的優勢。以下是基于心臟超聲的篩查要點：

1、心肌肥厚與擴張情況：目前發現的心肌淀粉樣變均為肥厚型，且不伴有擴張。左室肥厚加非擴張是重要警示征。例如，高血壓性心臟病、法布雷病等可能表現為肥厚表型并伴有擴張，但淀粉樣變幾乎不會擴張。

2、舒張功能障礙相關參數：

• 左房增大：淀粉樣變患者常出現舒張功能障礙，多數患者左房增大。因此，左室肥厚不擴張且左房增大應引起警惕。

• 大 E 和小 e 比值：組織多普勒中二尖瓣舒張期血流速度與二尖瓣運動比值（大 E 和小 e 比值）具有較高的敏感性和特異性。在約 50 - 60 例 ATTR 和 AL 型淀粉樣變患者超聲數據中，該比值基本在 12 或 13 以上，部分甚至達到 20、30。若患者左室肥厚、左房大且非擴張，但該比值正常（如 7、8），則特異性不高。

3、房間隔情況：除關注室間隔肥厚外，還應關注房間隔。意大利研究提示，房間隔肥厚或回聲增強具有較高的特異性，但部分超聲醫生可能未關注房間隔，或部分患者病情未進展至出現明顯增厚或回聲增強。

4、心包積液：若患者存在上述結構改變和功能改變，并伴有心包積液，應高度懷疑淀粉樣變，需提醒主管醫生進一步進行應變檢查。應變檢查在部分中心為單獨檢查項目，需重新開單，但隨著對心肌病尤其是淀粉樣心肌病的關注增加，應變檢查逐漸成為常規檢查，但并非對所有病人常規開展，通常針對疑似患者結合心電圖、年齡、臨床表現等確診。

以上篩查要點為臨床提供了重要參考，有助于提高淀粉樣變病人的篩查效率和準確性。

問題二：對于不同的心肌淀粉樣變，無論是ATTR還是AL，或者其他罕見表型，它們在超聲心動圖影像上的表現基本一致，那么區分他們的關鍵點在哪里呢？

鄭州大學第一附屬醫院 趙肸教授：在心肌淀粉樣變（涵蓋 ATTR 型、AL 型及其他表型）的篩查中，超聲心動圖與心臟磁共振成像（CMRI）在影像表現上具有高度一致性。超聲心動圖作為篩查工具，優勢顯著，在臨床實踐中，眾多淀粉樣變性患者最初均由超聲醫生發現異常并提示。超聲醫生發現心肌可能存在淀粉樣變性后，會聯系臨床醫生建議進一步檢查，這充分彰顯了超聲心動圖在篩查環節的有效性。然而，超聲心動圖僅為篩查手段，并非確診工具。若要進一步區分不同類型的心肌淀粉樣變，如 ATTR 型與 AL 型，還需借助 PYP 檢查、心肌活檢以及基因檢測等多種方法。

從超聲心動圖典型表現來看，AL 型似乎更為符合，但這一認知可能存在一定偏差。在臨床工作中，由于樣本分布特點，在篩查大量心肌淀粉樣變性患者時，AL 型占比較高。以我院為例，患者基數大，篩查出的病例看似典型，但進一步檢查后明確為 AL 型的居多，這可能給人造成 ATTR 型表現不典型的印象。實際上，這或許與 ATTR 型樣本量相對較少有關，若樣本量增大，其表現可能會更具典型性，但目前鑒別仍存在一定難度。

綜上所述，超聲心動圖在心肌淀粉樣變的篩查中發揮著重要作用，但在鑒別不同類型時，需結合多種檢查手段。未來，隨著對心肌淀粉樣變研究的深入以及樣本量的積累，有望進一步提高鑒別診斷的準確性。

問題三：主動脈瓣狹窄（TAVR手術），還有肥厚型心肌病的患者中存在一定比例的淀粉樣變，應該進行哪些相應的鑒別和評估？

復旦大學附屬中山醫院 周年偉教授：2023年美國的一篇文章中統計到，做TAVR的患者中有16.5%的患者是野生型淀粉樣變。作為主要從事基因檢測工作的專業人員，早期對 ATTR（轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性）的關注相對不足。盡管在 2020 年前篩查 ATTR 的基因檢測已有所開展，但并未引起廣泛重視，這主要受限于當時的治療方法。

淀粉樣變，本質為蛋白質異常浸潤心肌，導致心肌肥厚。在淀粉樣變的鑒別診斷中，ATTR 與 AL（輕鏈型淀粉樣變性）占比較高，其中 AL 型約占 85%，ATTR 型僅占 10%。早期診斷時，AL 型較為常見，ATTR 型則易被忽視。患者病程早期，心肌損害和心功能影響相對較小，可能呈現心尖草莓征、房間隔表現等典型特征；但進入心衰階段后，鑒別難度顯著增加。

心超在淀粉樣變篩查中具有重要作用。若發現心肌呈限制性改變，并能為臨床提供提示，即成功完成篩查任務。臨床醫生可根據提示，進一步開展核磁共振、核醫學檢查及血生化檢測，以排除血液病相關疾病。因此，心超醫生為臨床醫生提供診斷方向至關重要。診斷過程中，需綜合運用多種方法，如病理、基因檢測等，必要時需進行多部位活檢以確認淀粉樣物質的存在。

ATTR 作為罕見病，因受到廣泛關注，常被過度診斷。為此，需對疾病有基本認識，了解其在臨床中的實際比例，避免診斷思路出現偏差。在肥厚心的診斷中，心超雖能提供草莓征等特征，但在早期病例中，這些特征對診斷的參考價值有限。心超的主要作用是為臨床醫生提供方向，具體診斷需由臨床醫生按標準流程進行，結合磁共振、核醫學等多學科多模態影像，排除其他疾病導致的心肌肥厚，最終確診。

中南大學湘雅二醫院 胡蝶教授：如果患者是肥厚型心肌病，但是又有一些不符合肥厚型心肌病的表現就要多去想一想。比如有經驗的心超醫生能夠篩查出大部分的淀粉樣變，但是不能很好的區分ATTR和AL型，因為患者可能就診時并不典型。如果心超發現淀粉樣非常典型，那么輕鏈的可能性更大，反而是那些淀粉樣變似是而非的，心超表現不典型的淀粉樣變，要懷疑ATTR型。因為輕鏈對心臟的毒性較大，射血分數往往偏低，心超醫生較容易下診斷，反而那些心臟比較厚、射血分數不是很低的要結合臨床的心電圖電壓低、提示ATTR的可能性較大。ATTR和AL超聲表現確實基本一致，區分還是要通過生化檢查去鑒別，射血分數低的程度去評判，最終還是要通過血的蛋白、PYP檢查以及基因檢測等去鑒別。

主動脈瓣狹窄的患者鑒別起來可能更多的要關注臨床中出現一些主動脈瓣狹窄無法解釋的癥狀，如腕管綜合征、體位性低血壓，以及TAVR術后效果不明顯，超聲出現低流速、低壓差的情況，引導我們就要去思考，并關注做心尖保留并提示醫生，臨床醫生看到提示也會對應去做核磁、PYP等進一步確定。

Part3 會議總結

廈門大學附屬心血管病醫院 蘇茂龍教授：

再次感謝本期欄目各位專家的授課及討論，均對未來臨床診斷以及鑒別診斷淀粉樣變有很大的幫助，相信在線的醫生朋友們通過今天的活動亦收獲良多，感謝各位的付出。

文內觀點針對特定病例，不具備廣泛臨床指導意義，請勿簡單模仿，以免對患者帶來負面影響。對于盲目模仿文中方法帶來的不良后果，本公眾平臺將不承擔任何責任。

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