前言：國醫大師熊繼柏教授基于《黃帝內經》“汁沫與血相摶”理論論治肺結節的經驗。熊繼柏教授認為，肺結節的基本病機是“汁沫與血相摶”辟積于肺絡，根本病理因素為痰瘀，治療以化痰行氣、活血散結為基本法則，重視辨證論治、審證求因，靈活選方、標本兼治，重視維固正氣，既病防變，瘥后防復。并附臨床醫案佐證其臨證思路和用藥特色。

肺結節指肺內直徑≤3cm的類圓形或不規則形病灶，影像學表現為單發或多發的密度增高陰影。肺結節的大小、形態、密度和生長速度是其惡性程度的重要預測內容,故肺結節早期篩查和診療是我國惡性腫瘤病死率之首的肺部惡性腫瘤的重要部分。目前，現代醫學治療肺結節方法包括連續CT掃描密切隨訪觀察、非手術活檢和外科手術。

根據肺結節的臨床特點，可將其歸屬中醫學“肺積”“咳嗽”等范疇。近年來，中醫藥改善肺結節及肺癌患者癥狀、提升生活質量的效果得到肯定?-71,中醫藥參與肺癌及其早期防治、治療肺結節成為研究者關注的熱點問題。

熊繼柏教授，第三屆國醫大師，中國中醫科學院學部委員，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖南省首屆名中醫。熊老臨床經驗豐富，通曉經典，活用方藥，辨證施治。在診療中，熊老運用中藥治療肺部CT檢查發現磨玻璃結節的肺癌早期或疑似肺癌患者，效果良好。

節以《黃帝內經》“汁沫與血相摶”理論為基礎，精準施治，臨床療效甚佳，現將其經驗初步總結如下。

1病因病機

1.1“汁沫與血相摶”理論源流

《靈樞·百病始生》首次記載“汁沫與血相摶”,指明“汁沫與血相摶”為“積證”的成因，“卒然多食飲則腸滿，起居不節，用力過度，則絡脈傷……陰絡傷則血內溢，血內溢則后血。腸胃之絡傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散，而積成矣”。“汁沫”為停于腸胃間的水濕痰飲之邪，得溫而化則行，受寒便凝成陰邪。即當飲食情緒、起居環境等正常時，人體氣化轉輸流暢而無水濕痰飲滯留：當暴飲多食、起居不節、勞傷過度，腸胃之絡受損，外受寒邪侵襲或其內自身陽氣不足、難以溫煦時，“汁沫”凝聚不散并合外溢之血，二者凝結停滯成積!。

1.2 “汁沫與血相摶”辟積肺絡

宋代張杲最早提出“肺為嬌臟”,其在《醫說·喘嗽》中指出：“古人言肺病難愈而喜卒死者，肺為嬌臟，怕寒而惡熱，故邪氣易傷而難治。”《臨證指南醫案·肺痹》亦提到：“肺為嬌臟，不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著,即能致病。”揭示了肺臟易受外邪侵襲致病的特點，故當今醫家據此多以正虛邪實理論，治以補益肺氣、化痰活血散結之法。《靈樞·百病始生》“其著于輸之脈者，閉塞不通，津液不下，孔竅干壅，此邪氣之從外入內，從上下也”,亦表明積聚的產生在于“汁沫與血相摶”于脈絡，痰瘀互結與脈絡相搏，結聚成塊，聚而不散，脈絡不通。故“汁沫與血相摶”應為痰瘀互結之病機目前已知較早的理論依據。熊老認為，“汁沫與血相摶”揭示的是痰瘀互結的根本，故其除可指代胃腸間、胃腸外痰飲與血互結成積外，其他臟腑如肺臟之積亦可以其立論，即痰飲與瘀血互結，辟積于肺絡，方成肺積，形見于今，故有肺結節。

2治法

2.1化痰行氣，活血散結

熊老認為，肺積之實證關鍵在于痰瘀互結日久成積。若患者平素飲食不節，嗜食辛辣燥熱、肥甘厚味之品、酒飲濕熱，中焦脾胃受損，脾胃虛弱，脾失健運，胃失和降，則痰飲內生更甚，中焦氣機不利，血停為瘀，久則化熱：加之當今社會工作與生活壓力較大，情志不暢，肝失疏泄，氣機升降失常，肝氣橫逆犯胃，肝胃不和，則痰飲停滯，郁而化熱，熱邪不解則成毒，終濁毒內蘊：或久居濕熱蒸騰之地，積證日久亦易化熱。但并非所有肺結節患者均屬實證，隨著介入醫學快速發展及醫學知識普及，部分影像學提示

肺結節患者，尤其是合并肺部占位患者，選擇介入手術行局部穿刺術及病理檢查，手術耗傷衛氣，術前、術后大量輸液有損耗陽氣之嫌，熊老認為此類患者常屬脾肺氣虛之證。

因此，熊老認為“汁沫與血相摶”為論治肺結節的關鍵，可兼見痰熱、脾肺氣虛等病機，其病位在肺，涉及肝、脾等臟。故本病的根本病理因素為痰瘀，熊老以化痰行氣、活血散結為基本治療法則，常用小陷胸湯、十味溫膽湯等行氣化痰、活血散結清熱。小陷胸湯出自《傷寒論》,由黃連、法半夏、瓜萎組成，常用于治療痰熱結聚在胸膈的病證，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》言：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”十味溫膽湯出自《世醫得效方》,原方為溫膽湯加人參、熟地黃、五味子、酸棗仁和遠志，常用于治療胸悶、心悸等心氣不足證及痰濁內擾證。根據辨證，精準選方、靈活化裁。如患者以咳嗽為主癥，若痰熱壅滯、痰瘀互結，則用千金葦莖湯加減以清熱化痰、化瘀散結：若痰熱喘滿，則予葶藶大棗瀉肺湯瀉肺化痰：若為咳而咽癢、咯痰不爽之風熱犯肺證，則用止嗽散加減以宣肺疏風、止咳化痰。主方不拘于止咳化痰、化瘀散結類方劑，主方與合方的選擇由患者的證型與癥狀決定。如肝陽上亢、頭目昏眩，用天麻鉤藤飲加減：若以肝氣郁內、痰瘀互結為主證，則合用疏肝湯加減以行氣疏肝、化痰活血散結：若痰瘀互結日久，氣血瘀滯，不通則痛，合用木金顛倒散加減以行氣活血止痛：若肝血不足、虛熱內擾、心神失養，則合用酸棗仁湯以清熱除煩、寧心安神。

在藥物選擇上，《醫學正傳·咳嗽》提出“夫欲治咳嗽者，當以治痰為先，治痰者，必以順氣為主”,熊老擅用法半夏、芥子、白前等溫化寒痰、行氣散結，川貝母、浙貝母、瓜萎、竹茹、前胡、桔梗、蛤殼等清化熱痰，木香、陳皮、桔梗等行氣化痰，桑白皮、苦杏仁、百部、紫菀、葶藶子等化痰止咳。《景岳全書·咳嗽》“內傷之病多不足，若虛中夾實，亦當兼清以潤之”,故熊老臨證治療肺結節患者最常見的咳嗽癥狀時，除宣肺行氣外，常用西洋參、麥冬、川貝母之屬顧護肺陰、清潤止咳，浙貝母苦寒開泄散結，川貝母潤肺散結，甘草、茯苓、薏苡仁、大棗健脾補肺益氣，肝火犯肺咳血者予青黛止血。可謂“有是證定是法，依是法選是方，合其癥決加減”的辨證論治之道。

2.2審證求因，標本兼治

患者病情“玄冥幽微，變化難極”,疾病的發生發展千變萬化。《素問·陰陽應象大論篇》指出“治病必求于本”,精準辨證是取得良好療效的必要前提，熊老

強調堅持辨證論治就是臨證時仔細辨別病變的部位、性質、邪正之虛實盛衰，因證立法，依法選方，隨方遣藥13-14),方達以常測變、效如桴鼓之境。

針對肺結節患者，辨證論治時有癥辨癥，當有咳辨咳、有喘辨喘、有胸痛辨胸痛。無癥辨病，熊老在論治無癥狀肺結節患者時，通過望神、察色、按脈、觀舌，全面診察，綜合分析，審證求因，審因論治，即論治重點在于辨治患者肺積之病的主要病理因素。痰飲與瘀血膠結，阻于肺絡，而成結節，可見咳嗽咳痰：若化熱灼肺絡，可見咳血：阻于胸膈，故見胸悶氣短：阻于肝絡，不通則痛，可見脅肋部疼痛：肝氣不舒，肝失條達，肝火偏亢，故見口干口苦、情緒易激動易怒：膽汁上溢，泛于皮膚，故見身黃：阻于中焦，氣機、水液升降之樞紐受阻，再生痰瘀，水谷不歸正化，積食內停，中焦不振，而見胃脹、腹痛、反酸、呃逆等：痰瘀日久化熱，上擾神機，故見頭重昏蒙、眩暈、健忘：痰熱擾心、肝火偏亢，故見失眠。早期失治誤治，可發生病情轉化，如痰瘀、肝郁日久，火熱傷陰耗氣，則由實證轉為虛證。素體心脾兩虛者，飲食不當，更傷中焦脾胃，影響水谷受納腐熟，后天之精轉化乏源，氣血愈虛，此時可見虛實夾雜證：素體心腎不交者，痰瘀互結日久，心火獨亢，腎水更虛。

在以“化痰行氣、活血散結”為治療法則的基礎上，熊老臨證亦關注兼癥，標本兼治：如兼咽干咽痛者，加射干、白花蛇舌草清熱解毒利咽：濕熱下利者，予黃連清熱燥濕止痢：若痰聚成核、結于皮下，加予乳香、沒藥調氣活血止痛：若膽郁黃染，予郁金活血利膽退黃：若合并甲狀腺結節，予海藻、昆布之屬消痰軟堅散結：若患者伴有疼痛，熊老自擬經驗方葛根姜黃散祛風除滯、通經活絡，收效良好。

2.3既病防變，瘥后防復

熊老治療肺結節的“既病防變”思想源于《素問·四氣調神大論篇》“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”,即后世逐漸發展而成的“治未病”思想。熊老臨證中的“既病防變”思想體現在以下2個方面：①“防芽遏萌”,若患者在疾病初起時就診，需積極治療，避免進展，更要力求“斬草除根”:②“橫制頹波”,臨證除及時阻斷病情發展外，也要重視“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的理念，如《外感溫熱篇》所言“務必先安未受邪之地”,治療中要注意保護未受邪的臟腑，防止疾病進展愆延他臟。

《寓意草·論浦君藝喘病證治之法》認為肺中痰瘀互結，“至寒之亦發。熱之亦發。傷酒傷食亦發。動怒動氣亦發”,須注意培補調理臟腑，以絕其源。治療后

主癥改善、結節縮小或消失的同時可能遺留余熱余毒未清，正氣虛弱表現。正氣虛弱可能緣于患者素體正氣虛弱、病邪傷正、藥物攻伐及手術創傷等損傷正氣。故熊老對此多偏向于益氣扶正、顧護陰液等治療法則，調整陰陽，幫助患者恢復陰平陽秘、氣血充盛的狀態。

3典型病例

患者，女，55歲。2022年9月21日初診。主訴：發現肺部斑片結節影及肺部多發結節4 d。現病史：患者4d前體檢發現肺結節，既往無吸煙酗酒史，工作生活環境可，無刺激性氣體接觸史。胸部CT(2022年9月14日，湖南中醫藥大學第一附屬醫院)示：雙肺散在慢性炎癥，同前：右肺上葉后段胸膜下斑片結節影(6mm×6 mm),較前新發，炎性病變?建議治療后復查：余雙肺多發結節(大者5~6mm,小者3～4mm),LU-RADS 3類，大致同前，建議年度復查。刻下：患者訴精神疲乏，時有胸悶、心悸，時而胸痛，無咳嗽咳痰，常汗出，以頭部為主，稍口干口苦，納少，夜寐欠安，眠淺易醒，時有便溏，小便調。舌苔薄黃膩，脈細滑而結。西醫診斷：肺結節(LU-RADS3類)。中醫診斷：肺積，痰瘀結胸、痰濕偏盛。治以化痰活血、行氣消積。方用十味溫膽湯合小陷胸湯合酸棗仁湯加減：西洋參6g,丹參20g,酸棗仁30g,遠志10g,龍齒30g,陳皮10g,法半夏10g,茯神15g,枳實5g,竹茹10g,黃連5g,厚樸20g,煅龍骨30g,煅牡蠣30g,炙甘草10g,砂仁10g。30劑，水煎，日1劑，早晚溫服。

2022年10月29日二診：患者精神轉佳，失眠、胸悶顯減，心慌、口苦。舌苔薄黃、脈細。辨證為氣虛痰阻，方予十味溫膽湯加減：黨參15g,丹參15g,酸棗仁30g,遠志10g,陳皮10g,法半夏10g,茯神15g,枳實5g,竹茹10g,黃連3g,甘草6g,柏子仁10g,燈心草6g,天麻20g,石決明20g。30劑，水煎，日1劑，早晚溫服，每次服藥時以溫熱藥液沖服2g靈芝孢子粉。

患者服藥后復查胸部CT(2023年4月14日，湖南中醫藥大學第一附屬醫院)示：雙肺散在慢性炎癥，同前；右肺上葉后段胸膜下斑片結節影，較前明顯減小(3mm×3mm),考慮炎性病變：余雙肺散在小結節(直徑約3～4mm),LU-RADS2類，較前減少，余大致同前，建議年度復查。患者自覺胸悶、心慌、失眠諸癥皆減，無口干口苦。二診后再診未予新方，原方再進15劑鞏固療效，囑患者定期復查，不適隨診。

按：中醫學常將痰飲分為有形之痰與無形之痰。有形之痰指視之可見、聞之有聲，如咳嗽吐痰、喉中痰鳴，診斷及治療相對容易：無形之痰指只見其癥，

不見其形，如眩暈、癲狂等。兩者相較，無形之痰常起病隱匿、癥狀多樣、程度不一，采用四診合參進行診察難度較大，但無形之痰與瘀血互結成積阻于肺絡，在現代影像學技術幫助下可直接、客觀地展示，大大提高了診察及健康宣教效率。

本案患者素體氣虛，故自覺疲乏明顯：胸悶心悸、舌苔薄黃膩、脈滑，當辨為胸中有痰熱：《雜病源流犀燭·痰飲源流》有“人自出生，以至臨死，皆有痰……隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”,本案患者影像學檢查提示肺結節，無咳嗽咳痰，乃患者體內無形之痰與瘀血相摶阻于肺絡的表現之一。患者內有瘀血，阻于胸脅，不通則痛，故見胸脅疼痛：痰瘀互結化熱，肝火偏亢，灼傷肺絡，可見口苦：火熱偏盛，迫津液外出，故見汗出：頭部為諸陽之會，火熱陽邪，偏盛則炎上，故見頭部汗出：痰瘀阻滯，中焦氣機不利，脾胃水谷精微受納腐熟功能受限，故見納少、時有便溏：痰瘀阻滯，氣血流行受阻，心神失養，故見夜寐欠安、眠淺易醒。病位在肺、肝，病性為實熱證，病機為痰瘀結胸，郁久化熱，心脾失養。治當清化痰瘀、益氣瀉熱，以達火清氣降、肺金寧、心神安之效。方予十味溫膽湯合小陷胸湯合酸棗仁湯：患者痰瘀化熱傷陰，以西洋參易原方中之人參，西洋參與人參均能補益元氣，其補益之力雖較人參偏弱，但西洋參性涼，味甘、微苦，補氣之余亦可養陰生津清熱，加煅龍骨、煅牡蠣、龍齒以重鎮安神、固澀斂汗：患者時有便溏，熊老去方中熟地黃，防止熟地黃滑利腸腑，另外，丹參入心經，除解心悸之憂外，亦可直達胸中，可增強益氣養心、化痰祛瘀之效：黃連、枳實、厚樸、陳皮、竹茹疏肝理氣、清熱益胃：法半夏燥濕化痰：茯神、砂仁健脾利水、寧心安神：炙甘草補脾和胃助化痰濕、益氣養血通陽，協同諸藥活血通脈。本案患者時有心下痛，病機為痰熱結聚在胸膈，故采用治療痰熱結胸的經方小陷胸湯。失眠屬血虛熱擾，故合酸棗仁湯養血安神、調氣疏肝。

二診患者癥狀改善，失眠、胸悶明顯減輕，將丹參、黃連藥量稍減，去龍齒、煅龍骨、煅牡蠣、厚樸、砂仁。此時以心悸心慌為主癥。《傷寒明理論》云：“心悸之由，不越二種，一者氣虛也，二者停飲也。”患者素體氣虛，痰濁停聚日久化熱，痰火擾心，心神不安，故見心慌：肝火偏亢，口苦，苔薄黃、脈細。患者此時瘀象不顯，以痰熱為主，亦以素體氣虛為因，故辨證為氣虛痰阻證。方予十味溫膽湯以清心降火、益氣化痰。方中西洋參改黨參補益氣血，醒脾調中，養心安神：炙甘草改甘草，甘草性平、味甘，可益氣補中，臨床治療心悸心慌較炙甘草更佳，還可調和諸藥：加燈心草清心中火熱：柏子仁性甘、平，入心經，養心安神：天麻平抑肝陽通絡：石決明平肝、重鎮安神：加靈芝以益氣扶正、寧心安神。諸藥協同，既治己病理諸癥、又防未病培正養新。

4結語

熊老通曉經典、融會貫通，堅持用中醫經典理論指導臨床，治療肺結節類疾病頗有心得，基于《黃帝內經》“汁液與血相摶”理論，認為其多以痰瘀互結為主要病機，常以咳嗽咳痰、胸悶等為主癥，制定化痰行氣、活血散結為基本治療法則，審證求因、標本兼治，急則治其標，緩則治其本，精準辨證，靈活選方用藥，常結合“因時因地因人制宜”原則隨癥調整用藥，臨證中不但重視治療已病，“防芽遏萌”“橫制頹波”,亦精準把握疾病發展趨勢，防止侵襲他臟。