出品 | 虎嗅科技醫療組

作者 | 陳廣晶

編輯 | 苗正卿

頭圖 | 視覺中國

這個五一假期期間，湖北19歲大一女生小陶因腸胃炎輸注頭孢曲松鈉過敏致死事件，又在醫患關系中掀起巨浪。

根據大河報報道，小陶4月15日晚上因腹痛到宜昌市中心人民醫院西陵院區就診。在該院靜脈輸注頭孢曲松鈉的過程中，小陶在護士換藥后不久突發呼吸急促等不適，呼救時發現身邊沒有醫護人員，自行拔針后陷入昏迷。經路人發現后，才被送往急救，但，最終還是于4月20日搶救無效離世。

據陪診同學回憶，輸液前，患者曾問過醫生是否需要皮試，醫護給出的回復是“不需要”。

從護士換藥袋到小陶求救無門的4分鐘，成了爭議焦點。患者家屬也提出頭孢是否需要皮試，以及使用頭孢后一段時間內，醫護是否需要觀察患者身體狀況等質疑。

4月29日醫院給出回應：不做皮試沒有不妥，沒有規定使用頭孢一定需要做皮試，且醫生和護士需要為多個患者做治療，并非單個患者特護，不存在無醫護人員的情況。

這也引起了更多人的不滿。

在爭議背后，頭孢菌素，特別是頭孢曲松鈉，近年來多次因過敏反應導致患者死亡成為輿論中心。頭孢菌素藥物使用不夠合理規范等問題，已不容忽視。

不是首次陷入致死風波

小陶不是頭孢菌素不良反應的第一個“受害者”。

早在2018年，就有媒體報道過，一名張姓患者就因中耳炎在上海交通大學醫學院附屬同仁醫院輸注頭孢后疑似引起過敏反應，僅僅90分鐘就搶救無效離世了。引起糾紛的藥物就是頭孢曲松鈉。

去年8月又有8歲兒童發熱37.5℃到當地衛生院就醫，回家后不久就因身體不適被送到縣醫院搶救，一個多小時后，孩子離世。輸液的處方中就有頭孢曲松鈉。更多報道顯示，輸液過程中孩子就有不適的感覺，孩子的爺爺奶奶向醫護報告情況，得到的答復是“沒事的”。

行業權威媒體醫學界曾經發布文章總結了頭孢曲松鈉的8種“死法”。除了過敏性休克，還有急性溶血、神經系統損害、高血壓危象、嚴重呼吸困難、肝腎功能損害等。

從中國國家藥品不良反應監測年度報道看，各地報告的抗菌藥的不良反應例數在化學藥中位居首位，頭孢類抗菌藥又在抗菌藥中排在首位。而頭孢曲松不僅在嚴重不良反應報告中占據較高比例，在死亡病例報告數上也是數一數二的。

除了直接致死的問題，還有很多嚴重的“并發癥”需要臨床醫生關注。

陸軍特色醫學中心藥劑科張坤等人對美國相關數據庫進行的研究也顯示，該藥還可能導致中毒性腦病、舞蹈手動徐動癥等神經相關疾病。這些疾病不會直接致命，但會嚴重影響患者的生命質量。

頭孢曲松鈉等產品，血漿半衰期長，藥物排出緩慢，而這種藥物半數以上會經由腎臟排出，少部分經過膽道排出。這也決定了嚴重的腎病患者，如終末期腎病患者，可能形成藥物蓄積導致神經系統障礙，需要慎重使用。而基于頭孢曲松鈉與鈣離子的高親和力也容易形成結石，導致膽道梗阻等。

客觀來說，包括頭孢曲松鈉在內的頭孢菌素，是相對安全的藥品。一項納入5.6萬例患者的研究發現，頭孢曲松鈉過敏反應發生率3.49‰，僅次于頭孢克圬的4.27‰。這一數值遠低于青霉素類抗生素（可達10%）。且有些不良反應發生確實難以避免。

但，這不意味著可以對頭孢菌素的安全性放松警惕。要知道，在藥物本身的風險外，頭孢曲松鈉在與藥物連用也有很多禁忌，包括維生素B、維生素C、地塞米松等。

在頭孢菌素使用越來越多的今天，作為生命安全的守護者，醫護人員一旦疏忽，患者就可能遭遇災難性的結局。這給醫院和醫護都敲響了警鐘，直面問題，通過管理方法、制度等方面的提升，引入高科技產品等方式最大限度上解決問題，已經迫在眉睫。

皮試不是重點

在相關報道中，患者家屬普遍都在強調“皮試”問題，但是臨床專家認為這并不是重點，過度強調這一問題，還可能將治療引向更危險的方向。

事實上，早在2021年國家衛健委就發文明確，不推薦頭孢菌素藥物使用前的常規皮試，僅在極少數特殊情況下需要進行。

從目前的主流觀點看，頭孢菌素使用前不必須實施皮試，一方面是由于這類藥物的過敏反應非常少見，另一方面，皮試在這類藥物中“假陽性”和“假陰性”都很多，無法作為依據。

浙江多家醫院、研究機構的研究者，對該省29家醫院2021年4月1日至6月30日接受頭孢菌素類藥物治療的患者進行研究發現，皮試結果為陰性的1.9萬名患者中有34例患者出現過敏反應（1.75‰），其中1例過敏性休克；非皮試組的3.67萬名患者中，有60例出現過敏反應（1.63‰），1例過敏性休克。顯然，這種篩查手段并不能減少過敏反應發生。

在國家衛健委的官方發文中，對這一問題做出了更加詳細的解釋。

所謂皮試，其實就是點刺試驗和皮內試驗，目的主要是檢測出速發型的過敏反應，降低過敏性休克等嚴重過敏反應發生的風險。但是，對遲發型的過敏反應，也就是一般在1小時以后乃至數天內發生的過敏反應，無能為力；也無法檢測出藥品中的雜質。

皮試可以在青霉素使用前廣泛使用，是因為青霉素研究較為充分，已經清楚其代謝產物與蛋白質或多肽等形成的完全抗原就是引發過敏反應的源頭。但是，頭孢菌素分解產物尚不明確，尚無專門的皮試試劑獲批上市，且皮試的靈敏度、特異性、陽性預測值和陰性預測值等都沒有確定。

而皮試本身也是勞民傷財。根據南方周末報道，僅羅氏的頭孢曲松鈉一款藥，曾經每年消耗的成本就有近1億元，耗費護士的工作時間達到24萬小時！

在此基礎上，衛健委不推薦在用頭孢菌素前皮試，除非既往有明確過敏史（如果是頭孢菌素還得是速發型的過敏）和說明書要求做皮試的情況。

而且，與大眾期待的相反，業界認為，如果在輿論壓力下，醫療機構對使用頭孢菌素的人群都做皮試，一旦出現陽性結果，醫生就會推薦更廣譜的抗菌類藥物，這不僅會使患者用藥范圍收窄，容易錯失真正有效的藥物，還會增加出現耐藥株的風險。

因此，至少當下，皮試不應該是討論的重點。

不過，與青霉素類藥物相似，頭孢菌素的化學結構中，有β-內酰胺環，這導致對青霉素類藥物過敏的患者中10%到30%，也會對頭孢菌素過敏。因此，在使用頭孢菌素前，詳細了解患者的過敏史還是非常必要的。

在以往的案件中，醫生是否查閱、關注患者既往病歷和過敏史，醫院用藥前是否征得患者或家屬同意等，都會受到法院重點關注。

如何盡量避免悲劇

頭孢菌素等抗菌藥是人類的救命藥，但是相關藥品的不合理使用、質量問題，也會將人類引向深淵。

說抗菌藥是人類歷史上最偉大的發現之一，一點也不為過。有研究者認為，這類藥物的誕生直接將人類的平均壽命提高了至少15歲。如果說，青霉素是具有開創意義的藥物，那頭孢菌素就是這類藥物中的高光之作。

Global Market Insight數據顯示，2023年全球抗菌藥的市場規模為456億美元（折合人民幣3315.76億元），其中三成以上是頭孢菌素。另有研究指出，在中國樣本醫院中，頭孢菌素的使用量占到所有抗菌藥的41%。注射劑又是其中主要的劑型。

頭孢曲松鈉是第三代頭孢菌素，相比第一二代產品更加廣譜，對多種革蘭陰性菌和革蘭陽性菌都具有抗菌活性，具有較好的組織滲透性，廣泛用于成年人和兒童的呼吸道感染、泌尿道感染等治療。該藥1984年就在美國獲批上市了，1991年進入了中國市場。

在中國輸液泛濫的幾十年里，這類藥品銷售也起飛了。使用最廣泛的幾款頭孢菌素，在中國年銷售額一度超過50億元。直到2024年，在集采降價、合理用藥升級等新政之下，頭孢曲松鈉的注射劑型在中國的銷售額增長幅度還是超過了28%，在同類產品中也是可圈可點的戰績。

在高速發展的背后，頭孢菌素不合理用藥、超說明書用藥、超劑量用藥等問題也受到業界關注。

可以看到，在國家衛健委發布的需要重點監控的第二批30個藥品的合理用藥目錄中，有3個是頭孢菌素類藥物。在部分省份的重點監控目錄中，頭孢曲松鈉榜上有名。

同時，頭孢曲松鈉也是超適應癥用藥的重災區。盡管醫療的復雜性決定了超適應癥用藥有其合理性和必要性，但是客觀上增加了用藥風險和糾紛的可能性。

國家中心病例報告數據庫顯示，嚴重不良反應報告病例中有10%是超適應癥用藥。也有研究者指出，由于目前超說明書用藥程序尚不完善，其中風險值得關注。實際上，頭孢菌素不是萬能藥，如果是病毒或者細菌毒素引起的疾病，抗生素是無能為力的。

藥品中的雜質也可能增加過敏性休克反應風險。某地食藥檢驗部門工作人員曾在撰文中透露，檢驗的來自45家企業的250批次樣品雖然100%合格，但是也在不同程度上檢出了金屬元素雜質等。而在全國性的抽檢中，澄清度是導致頭孢曲松鈉不合格主要項目。

此外，還需要注意的是，靜脈輸液是相當于小型手術的侵入式治療途徑。醫療界歷來有“能口服不肌注，能肌注不輸液”的說法。對于醫務人員和患者來說，慎重對待輸液的觀念也需要持續提升。

無論如何，愿類似小陶的悲劇不再發生。

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