既往研究已證實(shí)，在普通人群、高血壓患者和心血管疾病患者中，心率較快均與預(yù)后不良有關(guān)。臨床實(shí)踐中，一些心血管用藥有降低心率的作用，如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、伊伐布雷定等，但目前尚未完全明確這些藥物的心率降低作用對(duì)預(yù)后的影響。

近日，《歐洲心臟雜志》發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析表明，在高血壓和（或）心血管疾病患者中，總體上，降低心率可顯著降低冠心病、心衰、心血管死亡、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)增加藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的停藥風(fēng)險(xiǎn)。

截圖來源：《歐洲心臟雜志》

在不同患者中，降低心率對(duì)預(yù)后的影響大不同。對(duì)于急性心梗后患者以及心衰患者來說，降低心率可顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于不合并心血管疾病的高血壓患者來說，降低心率對(duì)預(yù)后沒有明顯影響；而對(duì)于整體高血壓患者來說，降低心率反而會(huì)增加中風(fēng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

進(jìn)一步分析顯示，隨著心率降幅增大，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低，但同時(shí)停藥風(fēng)險(xiǎn)也增加。當(dāng)目標(biāo)心率<65次/分時(shí)，永久停藥的風(fēng)險(xiǎn)呈增加趨勢，與以70次/分和75次/分為目標(biāo)心率相比，并未帶來額外的益處。

作者建議，當(dāng)心率≥80次/分時(shí)可考慮啟動(dòng)或加強(qiáng)降低心率的治療，應(yīng)以65~70次/分作為最佳治療目標(biāo)，此時(shí)獲益和風(fēng)險(xiǎn)能達(dá)到較好的平衡。

該研究還發(fā)現(xiàn)，相比年齡≥65歲的患者，65歲以下患者從降低心率治療中的獲益可能更多，不僅心血管結(jié)局可得到明顯改善，耐受性也更好。

該研究從PubMed、Embase和Cochrane Library三個(gè)數(shù)據(jù)庫檢索到74項(xiàng)關(guān)于降低心率藥物

vs.

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主要結(jié)局事件包括：冠心病（冠脈疾病死亡和非致死性心梗）；致死性和非致死性中風(fēng)；因心衰住院；主要不良心血管事件，包括中風(fēng)和冠心病；中風(fēng)、冠心病和心衰或主要不良心血管事件的復(fù)合事件；心血管死亡；全因死亡；導(dǎo)致永久停藥的藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。

不同臨床狀況分析

分析顯示，總體上，在高血壓和（或）心血管疾病患者中，降低心率可將冠心病、心衰、心血管死亡、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低16%、9%、14%、13%，但治療相關(guān)不良事件驅(qū)動(dòng)的停藥風(fēng)險(xiǎn)增加了25%，這在許多研究中被證實(shí)可導(dǎo)致致病性和致死性事件反彈性增加。

在納入急性心梗后患者（n=27584）、平均隨訪1.6年的26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，降低心率可顯著降低冠心病以及由主要不良心血管事件、心血管死亡、全因死亡組成的終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)停藥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

在納入心衰患者（n=32529）、平均隨訪1.4年的34項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，降低心率顯著降低了冠心病、心衰以及由冠心病、中風(fēng)、心衰、死亡組成的終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。納入穩(wěn)定性冠心病和外周動(dòng)脈疾病患者的研究則顯示，降低心率與預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)。

關(guān)于高血壓患者的研究有10項(xiàng)，共納入68092例患者，平均隨訪4.1年。分析結(jié)果顯示，校正血壓后，降低心率與中風(fēng)、冠心病和中風(fēng)的復(fù)合事件、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加17%、9%和7%有關(guān)。但是，在不合并心血管疾病的高血壓患者（n=22858）中，平均隨訪4.2年期間，校正血壓后，降低心率與任何結(jié)局事件均無明顯關(guān)聯(lián)。

作者指出，心率降低對(duì)心血管系統(tǒng)可能會(huì)產(chǎn)生有利和有害的影響，而在不同的臨床情況下，有利和有害影響之間的平衡有所不同。

• 有利影響包括但不限于：心臟耗氧量減少、心室充盈和冠脈血流增加、交感神經(jīng)活動(dòng)減弱、重要的致動(dòng)脈粥樣硬化因素（如大動(dòng)脈硬化）減少。

• 潛在有害影響包括：由于反射波延遲到達(dá)導(dǎo)致中心血壓升高，尤其是在高血壓患者全身血管阻力增加的情況下；脈壓升高，這可能會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)搏動(dòng)的有害作用傳遞到小腦血管；房顫發(fā)生率升高，從而增加中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，特別是在二級(jí)預(yù)防患者（如心衰、冠脈疾病和復(fù)雜高血壓患者）中。

不同藥物對(duì)預(yù)后的影響

與對(duì)照組相比，β受體阻滯劑組患者的冠心病、心衰、心血管死亡、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，但中風(fēng)和停藥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

在關(guān)于伊伐布雷定的8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=37789）中，盡管2年隨訪期間伊伐布雷定組的平均心率較對(duì)照組降低了8.7次/分，但患者預(yù)后沒有明顯改善。

在關(guān)于非二氫吡啶類鈣拮抗劑的5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=9340）中，平均隨訪1.6年期間，非二氫吡啶類鈣拮抗劑組平均心率較對(duì)照組降低了4.6次/分，冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降15%，但心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)無明顯變化。

基線和目標(biāo)心率分層分析

閾值分析顯示，在基線平均心率不同（≥80次/分、75~79次/分、<75次/分）的患者中，標(biāo)準(zhǔn)心率每下降10次/分，心衰風(fēng)險(xiǎn)呈下降趨勢，但對(duì)其他結(jié)局事件的影響相似。

在目標(biāo)心率不同（≥70次/分、65~69次/分、<65次/分）的患者中，降低心率對(duì)預(yù)后的總體影響相似，但標(biāo)準(zhǔn)心率每下降10次/分，永久停藥的風(fēng)險(xiǎn)呈增加趨勢。

年齡分層分析

與≥65歲的患者相比，在<65歲的患者中，標(biāo)準(zhǔn)心率每降低10次/分，除冠心病外，其余結(jié)局事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低，包括因藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)而停藥的風(fēng)險(xiǎn)。

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參考資料

[1] Sanidas E, B?hm M, Oikonomopoulou I, et al. Heart rate-lowering drugs and outcomes in hypertension and/or cardiovascular disease: a meta-analysis. Eur Heart J. 2025 Apr 25:ehaf291. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf291.

[2]劉士賀, 韓旭, 劉倩, 等. 靜息心率對(duì)超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響. 中國循環(huán)雜志, 2024, 39: 140-147. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.02.006

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