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有高血壓或心血管病,心率65~70次/分最佳!歐洲心臟雜志Meta分析

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既往研究已證實(shí),在普通人群、高血壓患者和心血管疾病患者中,心率較快均與預(yù)后不良有關(guān)。臨床實(shí)踐中,一些心血管用藥有降低心率的作用,如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、伊伐布雷定等,但目前尚未完全明確這些藥物的心率降低作用對(duì)預(yù)后的影響。

近日,《歐洲心臟雜志》發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析表明,在高血壓和(或)心血管疾病患者中,總體上,降低心率可顯著降低冠心病、心衰、心血管死亡、全因死亡風(fēng)險(xiǎn),但可能會(huì)增加藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的停藥風(fēng)險(xiǎn)


截圖來源:《歐洲心臟雜志》

在不同患者中,降低心率對(duì)預(yù)后的影響大不同。對(duì)于急性心梗后患者以及心衰患者來說,降低心率可顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于不合并心血管疾病的高血壓患者來說,降低心率對(duì)預(yù)后沒有明顯影響;而對(duì)于整體高血壓患者來說,降低心率反而會(huì)增加中風(fēng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

進(jìn)一步分析顯示,隨著心率降幅增大,死亡風(fēng)險(xiǎn)降低,但同時(shí)停藥風(fēng)險(xiǎn)也增加。當(dāng)目標(biāo)心率<65次/分時(shí),永久停藥的風(fēng)險(xiǎn)呈增加趨勢,與以70次/分和75次/分為目標(biāo)心率相比,并未帶來額外的益處。

作者建議,當(dāng)心率80/分時(shí)可考慮啟動(dòng)或加強(qiáng)降低心率的治療,應(yīng)以65~70/分作為最佳治療目標(biāo),此時(shí)獲益和風(fēng)險(xiǎn)能達(dá)到較好的平衡

該研究還發(fā)現(xiàn),相比年齡≥65歲的患者,65歲以下患者從降低心率治療中的獲益可能更多,不僅心血管結(jié)局可得到明顯改善,耐受性也更好


該研究從PubMed、Embase和Cochrane Library三個(gè)數(shù)據(jù)庫檢索到74項(xiàng)關(guān)于降低心率藥物

vs.
安慰劑或強(qiáng)化降低心率
vs.
常規(guī)降低心率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),共包含 157764 例患者,平均年齡為 61.9 歲。患者的基線平均心率為 76.2 次 / 分,平均隨訪 2.7 年期間,平均心率下降至 65.6 次 / 分,平均降幅為 8.2 次 / 分。

主要結(jié)局事件包括:冠心病(冠脈疾病死亡和非致死性心梗);致死性和非致死性中風(fēng);因心衰住院;主要不良心血管事件,包括中風(fēng)和冠心病;中風(fēng)、冠心病和心衰或主要不良心血管事件的復(fù)合事件;心血管死亡;全因死亡;導(dǎo)致永久停藥的藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。

不同臨床狀況分析

分析顯示,總體上,在高血壓和(或)心血管疾病患者中,降低心率可將冠心病、心衰、心血管死亡、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低16%、9%、14%、13%,但治療相關(guān)不良事件驅(qū)動(dòng)的停藥風(fēng)險(xiǎn)增加了25%,這在許多研究中被證實(shí)可導(dǎo)致致病性和致死性事件反彈性增加。

在納入急性心梗后患者(n=27584)、平均隨訪1.6年的26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中,降低心率可顯著降低冠心病以及由主要不良心血管事件、心血管死亡、全因死亡組成的終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但同時(shí)停藥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

在納入心衰患者(n=32529)、平均隨訪1.4年的34項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中,降低心率顯著降低了冠心病、心衰以及由冠心病、中風(fēng)、心衰、死亡組成的終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。納入穩(wěn)定性冠心病和外周動(dòng)脈疾病患者的研究則顯示,降低心率與預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)。

關(guān)于高血壓患者的研究有10項(xiàng),共納入68092例患者,平均隨訪4.1年。分析結(jié)果顯示,校正血壓后,降低心率與中風(fēng)、冠心病和中風(fēng)的復(fù)合事件、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加17%、9%和7%有關(guān)。但是,在不合并心血管疾病的高血壓患者(n=22858)中,平均隨訪4.2年期間,校正血壓后,降低心率與任何結(jié)局事件均無明顯關(guān)聯(lián)。

作者指出,心率降低對(duì)心血管系統(tǒng)可能會(huì)產(chǎn)生有利和有害的影響,而在不同的臨床情況下,有利和有害影響之間的平衡有所不同

  • 有利影響包括但不限于:心臟耗氧量減少、心室充盈和冠脈血流增加、交感神經(jīng)活動(dòng)減弱、重要的致動(dòng)脈粥樣硬化因素(如大動(dòng)脈硬化)減少。

  • 潛在有害影響包括:由于反射波延遲到達(dá)導(dǎo)致中心血壓升高,尤其是在高血壓患者全身血管阻力增加的情況下;脈壓升高,這可能會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)搏動(dòng)的有害作用傳遞到小腦血管;房顫發(fā)生率升高,從而增加中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn),特別是在二級(jí)預(yù)防患者(如心衰、冠脈疾病和復(fù)雜高血壓患者)中。

不同藥物對(duì)預(yù)后的影響

與對(duì)照組相比,β受體阻滯劑組患者的冠心病、心衰、心血管死亡、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,但中風(fēng)和停藥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

在關(guān)于伊伐布雷定的8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=37789)中,盡管2年隨訪期間伊伐布雷定組的平均心率較對(duì)照組降低了8.7次/分,但患者預(yù)后沒有明顯改善。

在關(guān)于非二氫吡啶類鈣拮抗劑的5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=9340)中,平均隨訪1.6年期間,非二氫吡啶類鈣拮抗劑組平均心率較對(duì)照組降低了4.6次/分,冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降15%,但心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)無明顯變化。

基線和目標(biāo)心率分層分析

閾值分析顯示,在基線平均心率不同(≥80次/分、75~79次/分、<75次/分)的患者中,標(biāo)準(zhǔn)心率每下降10次/分,心衰風(fēng)險(xiǎn)呈下降趨勢,但對(duì)其他結(jié)局事件的影響相似。

在目標(biāo)心率不同(≥70次/分、65~69次/分、<65次/分)的患者中,降低心率對(duì)預(yù)后的總體影響相似,但標(biāo)準(zhǔn)心率每下降10次/分,永久停藥的風(fēng)險(xiǎn)呈增加趨勢。

年齡分層分析

與≥65歲的患者相比,在<65歲的患者中,標(biāo)準(zhǔn)心率每降低10次/分,除冠心病外,其余結(jié)局事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低,包括因藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)而停藥的風(fēng)險(xiǎn)。

歡迎投稿:學(xué)術(shù)成果、前沿進(jìn)展、臨床干貨等主題均可,。

參考資料

[1] Sanidas E, B?hm M, Oikonomopoulou I, et al. Heart rate-lowering drugs and outcomes in hypertension and/or cardiovascular disease: a meta-analysis. Eur Heart J. 2025 Apr 25:ehaf291. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf291.

[2]劉士賀, 韓旭, 劉倩, 等. 靜息心率對(duì)超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響. 中國循環(huán)雜志, 2024, 39: 140-147. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.02.006

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