既往研究已證實，在普通人群、高血壓患者和心血管疾病患者中，心率較快均與預后不良有關。臨床實踐中，一些心血管用藥有降低心率的作用，如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、伊伐布雷定等，但目前尚未完全明確這些藥物的心率降低作用對預后的影響。

近日，《歐洲心臟雜志》發表的一項Meta分析表明，在高血壓和（或）心血管疾病患者中，總體上，降低心率可顯著降低冠心病、心衰、心血管死亡、全因死亡風險，但可能會增加藥物不良反應導致的停藥風險。

截圖來源：《歐洲心臟雜志》

在不同患者中，降低心率對預后的影響大不同。對于急性心梗后患者以及心衰患者來說，降低心率可顯著降低死亡風險；對于不合并心血管疾病的高血壓患者來說，降低心率對預后沒有明顯影響；而對于整體高血壓患者來說，降低心率反而會增加中風和死亡風險。

進一步分析顯示，隨著心率降幅增大，死亡風險降低，但同時停藥風險也增加。當目標心率<65次/分時，永久停藥的風險呈增加趨勢，與以70次/分和75次/分為目標心率相比，并未帶來額外的益處。

作者建議，當心率≥80次/分時可考慮啟動或加強降低心率的治療，應以65~70次/分作為最佳治療目標，此時獲益和風險能達到較好的平衡。

該研究還發現，相比年齡≥65歲的患者，65歲以下患者從降低心率治療中的獲益可能更多，不僅心血管結局可得到明顯改善，耐受性也更好。

該研究從PubMed、Embase和Cochrane Library三個數據庫檢索到74項關于降低心率藥物

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主要結局事件包括：冠心病（冠脈疾病死亡和非致死性心梗）；致死性和非致死性中風；因心衰住院；主要不良心血管事件，包括中風和冠心病；中風、冠心病和心衰或主要不良心血管事件的復合事件；心血管死亡；全因死亡；導致永久停藥的藥物嚴重不良反應。

不同臨床狀況分析

分析顯示，總體上，在高血壓和（或）心血管疾病患者中，降低心率可將冠心病、心衰、心血管死亡、全因死亡風險分別降低16%、9%、14%、13%，但治療相關不良事件驅動的停藥風險增加了25%，這在許多研究中被證實可導致致病性和致死性事件反彈性增加。

在納入急性心梗后患者（n=27584）、平均隨訪1.6年的26項隨機對照研究中，降低心率可顯著降低冠心病以及由主要不良心血管事件、心血管死亡、全因死亡組成的終點事件發生風險，但同時停藥風險顯著增加。

在納入心衰患者（n=32529）、平均隨訪1.4年的34項隨機對照研究中，降低心率顯著降低了冠心病、心衰以及由冠心病、中風、心衰、死亡組成的終點事件發生風險。納入穩定性冠心病和外周動脈疾病患者的研究則顯示，降低心率與預后無明顯關聯。

關于高血壓患者的研究有10項，共納入68092例患者，平均隨訪4.1年。分析結果顯示，校正血壓后，降低心率與中風、冠心病和中風的復合事件、全因死亡風險分別增加17%、9%和7%有關。但是，在不合并心血管疾病的高血壓患者（n=22858）中，平均隨訪4.2年期間，校正血壓后，降低心率與任何結局事件均無明顯關聯。

作者指出，心率降低對心血管系統可能會產生有利和有害的影響，而在不同的臨床情況下，有利和有害影響之間的平衡有所不同。

• 有利影響包括但不限于：心臟耗氧量減少、心室充盈和冠脈血流增加、交感神經活動減弱、重要的致動脈粥樣硬化因素（如大動脈硬化）減少。

• 潛在有害影響包括：由于反射波延遲到達導致中心血壓升高，尤其是在高血壓患者全身血管阻力增加的情況下；脈壓升高，這可能會促進動脈內搏動的有害作用傳遞到小腦血管；房顫發生率升高，從而增加中風風險，特別是在二級預防患者（如心衰、冠脈疾病和復雜高血壓患者）中。

不同藥物對預后的影響

與對照組相比，β受體阻滯劑組患者的冠心病、心衰、心血管死亡、全因死亡風險顯著降低，但中風和停藥風險明顯增加。

在關于伊伐布雷定的8項隨機對照試驗（n=37789）中，盡管2年隨訪期間伊伐布雷定組的平均心率較對照組降低了8.7次/分，但患者預后沒有明顯改善。

在關于非二氫吡啶類鈣拮抗劑的5項隨機對照試驗（n=9340）中，平均隨訪1.6年期間，非二氫吡啶類鈣拮抗劑組平均心率較對照組降低了4.6次/分，冠心病風險下降15%，但心衰和死亡風險無明顯變化。

基線和目標心率分層分析

閾值分析顯示，在基線平均心率不同（≥80次/分、75~79次/分、<75次/分）的患者中，標準心率每下降10次/分，心衰風險呈下降趨勢，但對其他結局事件的影響相似。

在目標心率不同（≥70次/分、65~69次/分、<65次/分）的患者中，降低心率對預后的總體影響相似，但標準心率每下降10次/分，永久停藥的風險呈增加趨勢。

年齡分層分析

與≥65歲的患者相比，在<65歲的患者中，標準心率每降低10次/分，除冠心病外，其余結局事件發生風險均顯著降低，包括因藥物嚴重不良反應而停藥的風險。

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參考資料

[1] Sanidas E, B?hm M, Oikonomopoulou I, et al. Heart rate-lowering drugs and outcomes in hypertension and/or cardiovascular disease: a meta-analysis. Eur Heart J. 2025 Apr 25:ehaf291. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf291.

[2]劉士賀, 韓旭, 劉倩, 等. 靜息心率對超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者全因死亡風險的影響. 中國循環雜志, 2024, 39: 140-147. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.02.006

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