2020年10月，國家醫療保障局發布《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫保辦發〔2020〕45號），提出“把點數法和區域總額預算結合”，以建立醫療總費用增長與醫保基金收入增長相適應的調控機制。天津市作為醫保支付方式改革的先行城市，充分學習國家頂層設計核心思路，并因地制宜，于2021年8月出臺《天津市醫療保障區域點數法總額預算和按病種分值付費管理辦法（試行）》（津醫保局發〔2021〕75號）那么，天津市在該政策落地實施過程中有哪些特色舉措值得學習呢？

一、區域點數法總額預算管理的制度內涵

1. 核心理念。區域點數法總額預算改變了我國既往以歷史費用確定單家醫療機構當期預算總額（即“總額控制”）的醫保基金分配方式，改為由區域內所有醫療機構共享一個預算額度（即“區域總額預算”），而各機構具體預算額度大小由其當期為患者提供的醫藥服務量（即“點數”）決定。

具體來看，各機構在結算周期內所分得的醫保基金額度等于該機構所提供服務的總點數與點值（單位：元/點）的乘積，點值由區域內所有機構的區域總額預算與總點數相除來確定（圖1）。德國、中國臺灣的實踐經驗表明，這一制度能夠提高社會醫療保險基金運行效率和維護基金運行安全。

圖1 區域點數法總額預算vs總額控制

2. 激勵機制。相較總額控制時代利用歷史數據、通過行政手段分配醫保基金的做法，區域點數法總額預算更有助于形成醫保患三方共贏局面。其中，醫療機構可通過提升醫療服務質量、發展特色專科吸引患者就診，在“做多得多”的新機制下良性競爭和發展；醫保管理部門則可避免既往依靠歷史數據確定年初固定預算總額所帶來的年末費用超支與依靠行政決策分配基金可能誘發的“尋租腐敗”風險；患者也將不再受困于既往醫療機構在年末為規避固定預算總額超支可能采取的推諉或拒診行為。

因此，區域點數法總額預算更加充分地體現了“錢隨人走”和“讓患者用腳投票”的理念，能夠更好地適應患者就醫流動，保障了醫療機構間相對公平的競爭環境，具有更為明顯的“市場經濟”特色。

區域點數法總額預算管理如何更好落地天津？

1. 醫保總額預算管理范疇擴大至實際發生費用，而非僅醫保基金支出。傳統的醫保總額預算管理，重在制定醫保基金支出的總額控制目標，未將個人負擔費用管理納入考量，存在醫保基金支出和個人負擔費用之間“費用轉移”的風險。天津市的區域點數法總額預算管理制度在實際發生費用層面進行總額預算管理，即，同時考慮醫保基金支出和患者個人負擔，提升了總額預算管理的維度。

2. 醫保總額預算管理同時覆蓋住院和門診兩個支付類別。目前國內多數省市僅開設醫保住院統籌支付制度，在住院支付按區域點數法進行管理后，僅能對住院醫保基金支出形成有效控制，存在住院和門診費用之間“費用轉移”的風險。作為國內較早一批建立醫保門診統籌制度（2001年建立城鎮職工門診統籌、2010年城鄉居民醫保門診統籌）的典型城市，天津市的區域點數法總額預算管制制度將住院和門診兩大支付類別均納入管理范疇，實施全支付類別下的全面管理。

3. 醫保總額預算按照支付類別、機構類別和費用類別實施精細化的分類管理。不同支付、機構和費用類別間存在著診療強度、治療需求、診療行為和資源消耗等各方面的客觀差異，若混合管理則可能引致新的不公平現象和惡性競爭情形。天津市將區域點數法總額預算首先區分為住院和門診（含門診特定疾病，以下簡稱“門特”）兩大支付類別。其中，住院支付包含住院以及門特癌癥放、化療和鎮痛治療（以下簡稱“癌癥放化療”）兩個細分類別。門診支付則包含其他門特病種和普通門（急）診。在門診支付類別下又進一步按照三級、二級、中醫、家庭醫生簽約基層（以下簡稱“家醫基層”）、其他基層醫療機構五個類別進行劃分。其中，三級、二級醫療機構的中醫（含中西醫結合）機構劃歸為中醫醫療機構，開展家庭醫生簽約的二級醫療機構劃歸為家醫基層醫療機構。各機構類別下再進一步劃分藥品費用和醫療服務費用兩個費用類別。其中，藥品包含西藥和中成藥，醫療服務包含中藥飲片、耗材以及其他醫療服務。上述類別細分方式，能夠促進各醫療機構在更加公平、合理的機制下競爭總額預算，同時也便于醫保經辦機構提升自身監督管理效能（圖2）。

圖2 區域點數法總額預算分類管理的制度安排

4. 門診藥品按固定點值、醫療服務按浮動點值進行支付管理。天津市門診各機構類別的藥品和醫療服務，分別設立獨立的預算總額，并各自計算提供服務的總點數和對應點值。其中，對藥品設置固定點值（即1點等于1元錢），對醫療服務設置浮動點值（即點值）。這是考慮到在公立醫院取消藥品加成的背景下，藥品已成為醫療機構的成本項。將藥品點值固定為1元/點，可以保障醫療機構的藥品支出成本，維護醫療機構的正常運營和患者用藥權益。同時，天津市政策規定若通過固定點值結算的藥品總費用超出年初設立的藥品預算總額，則超支部分將會在醫療服務預算總額中予以扣除。在此規則之下，醫療機構將會在藥品和醫療服務供給之間進行權衡，最終達到藥品供應和醫療服務提供的協同保障，維護醫藥機構的利益平衡。

5. 以區域點數法總額預算為制度基石，同步推動多元復合式醫保支付方式改革。目前天津市正同步推進多項醫保支付方式改革，包括住院按疾病診斷相關分組（DRG）付費（面向三級和部分二級醫療機構）、按病種分值（DIP）付費（面向多數二級、一級醫療機構）和按床日付費（面向精神類綜合和專科醫療機構）等定額付費方式，以及糖尿病門特按人頭總額付費、結合家醫簽約的緊密型醫聯體按人頭總額付費等。在區域點數法總額預算管理與各支付方式有機結合方面，天津市的探索與實踐卓有成效。一是注重總額預算模塊的細分，不同預算模塊分別形成結算點值，如將上述住院定額付費方式、按人頭總額付費方式分別從住院和門診中劃分出來。二是確保不同支付方式的付費點數能體現其醫藥服務價格水平，如按病種定額支付的付費點數就以該病種歷史定額付費標準為基礎，按1：1比價關系轉化為付費點數。三是使預算模塊內不同支付方式間的付費點數可比，如在住院定額支付模塊內將按DRG、DIP、床日付費的原病組/病種支付標準均除以相同費用基數（2017-2020年全市所有住院病例平均費用）從而換算出單位可比的住院病例支付點數。上述舉措能夠確保醫保總額預算管理制度的變化不影響各支付方式原有激勵約束機制，從而有效控制費用不合理增長，提高資源利用效率，共同推動醫療保障可持續發展。

總結

實施區域點數法總額預算管理制度有助于發揮醫保基金戰略性購買作用和市場在資源配置中的決定性作用，也深度契合我國深化醫療保障制度改革的方向。天津市在制度設計中綜合考慮了其與各項支付方式及其他政策間的兼容性，平衡了醫保與醫療、醫藥、患者等各參與主體的利益關系，為改革的進一步深化與其他省市的制度完善提供了寶貴的實踐經驗。

作者 | 吳晶 天津大學醫學部藥物科學與技術學院，教授；高挺之 天津市醫療保障基金管理中心醫保支付管理處 副處長；邵榮杰 天津大學醫學部藥物科學與技術學院，博士研究生

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 吳晗瀟

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