導讀

急性肺栓塞缺乏特異性臨床癥狀和體征，經偶然發現確診，部分患者首發表現未猝死，是常見的致死性心血管疾病之一。盡管患者就診時表現為血流動力學穩定，但急性肺栓塞單純藥物治療仍會導致高達30天的死亡率。導管導向治療是此類中高危肺栓塞患者可行的一線治療方法。本文報道了一例血管造影顯示大面積栓塞但臨床僅表現為中高危肺栓塞的成功介入治療案例。通過應用經皮經導管機械血栓清除術，成功清除長度達35 cm的栓塞物。術后患者臨床癥狀迅速改善，隨訪顯示轉歸良好。

01

病例概述

患者，男性，43歲，因進行性加重的呼吸困難和咯血于外院就診，生命體征如下：血壓110/60 mmHg，心率117次/分，在輔助供氧（吸入氧濃度[FiO?]31%）條件下氧飽和度（SpO?）為90%，呼吸頻率27次/分。

超聲心動圖顯示右心室擴張，估計肺動脈收縮壓為 60mmHg。計算機斷層掃描（CT）肺血管造影提示急性肺栓塞累及主肺動脈及其分叉處（圖1A），右心室與左心室的比值為 1.2（圖1B）。高敏心肌肌鈣蛋白I為430 pg/mL（正常值＜34 pg/mL）。（補充表 1）。

圖1肺栓塞血栓切除術診斷與手術過程

（上）CT肺血管造影顯示：（A）急性肺栓塞累及雙側主肺動脈以及分叉處，（B）右心室與左心室比值（紅色）為1.2。（中）血栓切除術（C）術前和（D）術后的血管造影圖像對比。（下）（E）32cm栓子，其完整取出需將導管和鞘管系統（F）整體撤出。

該患者被歸類為中高風險，最初接受低分子肝素治療，但經過6小時觀察后未改善，后被轉診至我中心行經皮機械血栓切除術。入院時，患者收縮壓為 100 mm Hg，心臟指數估計為2.1 L/min/m2，動脈乳酸為2.3 mmol/L，提示患者處于血壓正常的休克狀態。

肺血管造影證實了CT肺血管造影結果（圖1C）。在分叉處，使用24-F FlowTriever 導管進行第一次抽吸，成功去除一巨大血栓（長度達32cm）（圖1E，圖2）。值得注意的是，為完整取出該栓子需要將導管與鞘管整套系統同時撤出體外（圖 1F）。患者血流動力學迅速改善，收縮期肺動脈壓從65 mmHg 降至35 mmHg，呼吸窘迫緩解（呼吸頻率22次/分，SpO? 98%）。復查血管造影顯示梗阻的完全解除（圖1D）。術后心臟指數為3.7 L/min/m2。

圖2 手術取出32cm巨大血栓

患者住院3天后無癥狀出院，1個月隨訪時超聲心動圖檢查基本正常（視頻1、2）。

視頻1 4周隨訪超聲心動圖（四腔切面）顯示右心室直徑和功能正常，右心室與左心室比值為0.85，且D形征象消失。

視頻2 4周隨訪超聲心動圖（胸骨旁短軸切面）

02

ESC急性肺栓塞指南建議，將保守治療作為中危肺栓塞患者的一線治療，將再灌注治療作為救治策略。然而，肺栓塞30天死亡率仍然居高不下，高危病例達到 30%，中高風險病例（如本例）達15%。因此，越來越多的證據支持將介入治療作為中高危肺栓塞患者及存在溶栓禁忌證的高危肺栓塞患者的一線治療方法。此外，34%的中高危肺栓塞患者已經處于被忽視的血壓正常休克狀態（收縮壓＞90 mmHg，但心臟指數 ≤2.2 L/min/m2），面臨病情進一步惡化的高風險。此類患者也可從及時實施介入再灌注治療中獲益。

信源：Emmanouil Mantzouranis, George Latsios, Ioannis Kachrimanidis, et al. Catheter Thrombectomy in Clinically Intermediate-High Risk But Angiographically Massive Pulmonary Embolism. JACC: Case Reports. Volume 30, Issue 7, 2025, 103502, ISSN 2666-0849. https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2025.103502.

醫脈通是專業的在線醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。