非神經(jīng)外科手術(shù)期間非心臟植入式電子設(shè)備 (NCIED) 的管理建議

作者：Jacqueline M. Morano, MD, FASA 和 Jamie L. Uejima, MD

Jacqueline M. Morano, MD, FASA 是美國西北大學(xué)（伊利諾伊州芝加哥）范伯格醫(yī)學(xué)院的麻醉學(xué)助理教授。

Jamie L. Uejima, MD 是美國西北大學(xué)（伊利諾伊州芝加哥）范伯格醫(yī)學(xué)院的麻醉學(xué)助理教授。

麻醉醫(yī)師在臨床工作中接觸非心臟植入式電子設(shè)備 (Non-Cardiac Implantable Electrical Devices, NCIED) 患者的情況日益增加。這類裝置也被稱為神經(jīng)刺激器，包括但不限于脊髓刺激器 (Spinal Cord Stimulators, SCS)、深部腦刺激器 (Deep Brain Stimulators, DBS) 和迷走神經(jīng)刺激器 (Vagal Nerve Stimulators, VNS)。放置NCIED的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，因此麻醉醫(yī)師在擇期和緊急手術(shù)過程中遇到此類裝置的可能性也在增加。

NCIED的類型

迷走神經(jīng)刺激器 (VNS)：

VNS是放置在頸部中段（通常為左側(cè)）的脈沖發(fā)生器。通常選擇左側(cè)進(jìn)行放置，以避免右側(cè)迷走神經(jīng)刺激時可能出現(xiàn)的嚴(yán)重心動過緩。VNS的適應(yīng)癥包括減少癲癇發(fā)作、預(yù)防叢集性頭痛和難治性抑郁癥。

深部腦刺激器 (DBS)：

DBS是一種用于刺激大腦深處結(jié)構(gòu)的植入導(dǎo)線。最常見的靶點(diǎn)包括丘腦、蒼白球和丘腦底核。導(dǎo)線作用靶點(diǎn)取決于所治療的病理類型。該裝置視為一種微創(chuàng)靶向神經(jīng)外科干預(yù)。自成功治療帕金森病以來，其應(yīng)用已擴(kuò)展至其他運(yùn)動障礙（震顫、抽搐和肌張力障礙）、精神疾病（重度抑郁癥和強(qiáng)迫癥）、慢性疼痛和難治性癲癇。

脊髓刺激器 (SCS)：

SCS通過持續(xù)刺激脊髓中的大直徑傳入纖維來抑制慢性疼痛。電極本身位于背側(cè)硬膜外腔，其位置由所治療疼痛的位置決定。

一般而言，下胸段至腰部放置用于管理下肢疼痛和慢性下背痛，中段至上段胸椎的放置用于管理上肢疼痛。

還有其他NCIED，如舌下神經(jīng)刺激器、膈神經(jīng)刺激器、骶神經(jīng)刺激器和胃神經(jīng)刺激器。例如，舌下神經(jīng)刺激器有助于治療阻塞性睡眠呼吸暫停 (Obstructive Sleep Apnea, OSA)。肥胖和OSA的發(fā)病率正不斷攀升，患者對持續(xù)氣道正壓通氣 (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 等傳統(tǒng)治療的耐受性越來越低。因此，舌下神經(jīng)刺激器治療OSA的應(yīng)用率逐漸提升。舌下神經(jīng)刺激器可向舌下神經(jīng)發(fā)送電脈沖，控制舌頭運(yùn)動并使舌頭在睡眠期間前移，減少氣道塌陷和可能的阻塞，以此治療OSA。

術(shù)前注意事項

為了提供安全的麻醉照護(hù)并防止服務(wù)延遲，應(yīng)在擇期手術(shù)之前對NCIED患者進(jìn)行術(shù)前評估，例如在麻醉術(shù)前門診進(jìn)行評估。這將有助于提前識別裝有NCIED的患者、聯(lián)系設(shè)備管理人員，并通知為這些患者提供麻醉 照護(hù)的人員（圖1）。

圖1：患者使用NCIED時潛在的術(shù)中設(shè)備相互作用。

NCIED：非心臟植入式電子設(shè)備；MRI：磁共振成像；SSEP：體感誘發(fā)電位；EMG：肌電圖；tcMEP：經(jīng)皮層運(yùn)動誘發(fā)電位；ROSC：自主通氣恢復(fù)

在對有NCIED的患者實(shí)施麻醉之前，應(yīng)向患者和/或管理其設(shè)備的醫(yī)護(hù)人員詢問幾個問題（下頁表1）。1,2

必須要求設(shè)備管理人員于近期對設(shè)備進(jìn)行檢查，并注明導(dǎo)線阻抗，因為該參數(shù)可用于評估NCIED中導(dǎo)線的電氣性能和結(jié)構(gòu)完整性，如果導(dǎo)線阻抗發(fā)生變化，手術(shù)可能需要延遲。

此外，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)知曉患者裝有NCIED。術(shù)前討論應(yīng)包括手術(shù)當(dāng)天的特殊手術(shù)需求（即神經(jīng)監(jiān)測或電烙術(shù)），并確定這些需求是否會與NCIED相互作用。在對設(shè)備進(jìn)行術(shù)前評估期間，必須確定是否應(yīng)將設(shè)備重新編程為特定設(shè)置（即MRI安全模式或手 術(shù)安全模式）或關(guān)閉設(shè)備。

手術(shù)日

在手術(shù)開始之前，所有參與NCIED患者照護(hù)的人員均應(yīng)知曉患者裝有該設(shè)備，這包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后照護(hù)團(tuán)隊。電烙術(shù)和術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測是可能與NCIED相互作用的兩種常用術(shù)中工具。

電烙術(shù)

電烙術(shù)會在患者體內(nèi)產(chǎn)生電流，接受電烙術(shù)的NCIED患者有受傷的風(fēng)險。該風(fēng)險可能較為輕微，例如，可能需要對設(shè)備進(jìn)行重新編程和改變刺激器輸出。但也可能造成嚴(yán)重傷害，包括皮膚熱灼傷、電極損壞、脈沖發(fā)生器故障或?qū)ζは律窠?jīng)組織造成熱損傷。由于存在這些較高的風(fēng)險，大多數(shù) NCIED制造商都建議避免使用電烙術(shù)。3-5如果必須使用電烙術(shù)，大多數(shù)制造商建議先通過近期檢查確認(rèn)設(shè)備的導(dǎo)線阻抗，然后關(guān)閉設(shè)備。如果設(shè)備有電流輸出設(shè)置，則應(yīng)在關(guān)閉設(shè)備之前將其設(shè)置為盡可能低的值或零。某些設(shè)備自帶手術(shù)模式，選擇此模式也較為安全。6

許多NCIED都可以使用遙控器來調(diào)整設(shè)置。對于SCS和DBS，可以通過將遙控器置于脈沖發(fā)生器上方來關(guān)閉設(shè)備。而 VNS 系統(tǒng)的獨(dú)特之處在于，許多患者以磁棒或手環(huán)形式隨身攜帶遙控裝置。將遙控器置于脈沖發(fā)生器上方一定時間（通常為2-3秒）會產(chǎn)生脈沖，而不是關(guān)閉設(shè)備。VNS的關(guān)閉方式因制造商而異。因此，必須驗證設(shè)備是否已關(guān)閉，這可通過控制器屏幕確認(rèn)。無論使用何種 NCIED，都必須注意確保設(shè)備已關(guān)閉或重新編程為適當(dāng)設(shè)置。如果對NCIED設(shè)置有疑問，應(yīng)聯(lián)系設(shè)備供應(yīng)商。4

對 NCIED 患者使用電烙術(shù)時，優(yōu)先選擇雙極電烙術(shù)，而不是單極電烙術(shù)。使用單極電烙術(shù)時，電流在設(shè)備尖端與患者身上的回流板或接地墊之間流動。因此，電流通過NCIED的風(fēng)險更高。使用雙極電烙術(shù)時，大部分電流在雙極電烙尖端之間流動，不太可能影響NCIED。如果必須使用單極電烙術(shù)，外科醫(yī)生應(yīng)盡可能使用最低功率設(shè)置。應(yīng)放置接地墊，使電流最不可能通過NCIED及其發(fā)生器，如對側(cè)遠(yuǎn)端肢體。應(yīng)避免使用全長手術(shù)臺接地墊。患者應(yīng)知悉外科手術(shù)中需包 含電烙術(shù)，還應(yīng)了解后續(xù)風(fēng)險，包括大腦或神經(jīng)系統(tǒng)組織的潛在熱損傷、設(shè)備的重新編程和導(dǎo)線的潛在損壞。7,8

盡管有這些警告，但許多已發(fā)表的報告證明單極和雙極電烙術(shù)可普遍安全的使用。一項針對167名小兒脊柱外科醫(yī)生的調(diào)查報告稱，術(shù)中使用電烙術(shù)不會引起并發(fā)癥。9大多數(shù)受訪者都報告了對單極電烙術(shù)的短期使用。電烙術(shù)術(shù)后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終確認(rèn)NCIED已打開且功能正常。5,10,11

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測

許多功能神經(jīng)外科醫(yī)生都不建議在NCIED患者中使用經(jīng)皮層運(yùn)動誘發(fā)電位 (tcMEP)。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測通過患者身體傳輸電流。理論上，電流也可能沿NCIED路徑傳導(dǎo)，且可能損壞設(shè)備或?qū)е卵貙?dǎo)線的組織損傷。TcMEP利用比體感誘發(fā)電位 (SSEP) 更高的能量系統(tǒng)，因此，認(rèn)為SSEP在使用這類植入設(shè)備的患者中相對安全且耐受性良好。

實(shí)際上，已有數(shù)篇病例報告描述了在脊髓刺激器植入患者中使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的情況，且均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。9,12然而，對于多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生來說，在迷走神經(jīng)刺激器或深部腦刺激器植入患者中使用 tcMEP的潛在風(fēng)險不及其可能提供的獲益。如要進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，無論使用何種設(shè)備和監(jiān)測類型，都應(yīng)使用盡可能低的能量水平來獲取信號。

除顫/心臟復(fù)律

NCIED的存在不應(yīng)妨礙緊急心臟復(fù)律或除顫。根據(jù)高級心臟生命支持指南，在發(fā)生心臟緊急事件的情況下，應(yīng)對有NCIED的患者進(jìn)行心臟復(fù)律或除顫。但臨床醫(yī)生應(yīng)將電極板放置在盡可能遠(yuǎn)離設(shè)備之處，并使用可行的最低能量來治療心律失常。事后應(yīng)檢查NCIED以評估功能。10,13,14

患者帶有NCIED時的MRI注意事項

如果不采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，MRI可能會對患者造成傷害或損壞設(shè)備。在進(jìn)行MRI之前，有必要確認(rèn)NCIED的制造商和準(zhǔn)確型號。還應(yīng)在進(jìn)行MRI之前聯(lián)系該設(shè)備供應(yīng)商，討論任何安全問題。如果對患者系統(tǒng)的具體掃描要求有任何不確定之處，應(yīng)查閱設(shè)備手冊，或撥打制造商的技術(shù)幫助熱線。許多較新的設(shè)備都可以在滿足特定條件的情況下用于MRI，這意味著現(xiàn)在只能掃描患者身體的一部分，如四肢，或者只能在指定時間內(nèi)進(jìn)行掃描，然后需要休息一段時間。具體情況因設(shè)備而異，許多舊型號都無法在滿足特定條件的情況下用于MRI。必須確認(rèn)系統(tǒng)具體的磁共振條件性組件及位置，以確定是否可以安全完成MRI。15,16 此外，還應(yīng)在MRI之前檢查導(dǎo)線阻抗。如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線阻抗超出制造商指南的可接受范圍，則不應(yīng)進(jìn)行MRI。

某些設(shè)備具有MRI安全模式。該設(shè)置將關(guān)閉刺激和檢測，但允許其他后臺進(jìn)程繼續(xù)運(yùn)行。在患者進(jìn)入掃描儀之前，應(yīng)將NCIED設(shè)置為MRI安全模式，并在完成MRI且患者安全離開掃描儀后將其編程回原始設(shè)置。應(yīng)在MRI檢查后的某個時間點(diǎn)檢查設(shè)備。檢查時間應(yīng)由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員或設(shè)備方?jīng)Q定。

患者帶有 NCIED 時的區(qū)域麻醉和椎管內(nèi)麻醉

區(qū)域麻醉和椎管內(nèi)麻醉可能對使用NCIED的患者帶來挑戰(zhàn)（表2）。對于使用DBS或顱神經(jīng)刺激器/NCIED的患者，應(yīng)在直接可視的情況下進(jìn)行任何上肢阻滯。醫(yī)務(wù)人員需要使用超聲波或熒光透視，確認(rèn)針頭未接觸或橫切NCIED導(dǎo)線。此外，應(yīng)避免通過周圍神經(jīng)刺激來識別臂叢神經(jīng)的位置。如 果刺激針與NCIED的任何部分接觸，可能會傳導(dǎo)電流，而電流會流向植入的電極和/或脈沖發(fā)生器。如同電烙術(shù)，這有可能損壞NCIED。有病例報告描述稱，對使用DBS的患者實(shí)施上肢阻滯和周圍神經(jīng)模擬不會引起并發(fā)癥。1,17,18然而，隨著超聲波在周圍神經(jīng)阻滯中的廣泛使用，對使用NCIED的患者進(jìn)行盲態(tài)外周神經(jīng)刺激引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯并無必要，應(yīng)予以避免。

使用SCS的孕婦數(shù)量正不斷增加。現(xiàn)有病例報告顯示，SCS植入患者可成功實(shí)施硬膜外麻醉和脊髓麻醉。19但僅在對影像學(xué)進(jìn)行適當(dāng)審查，確定導(dǎo)線位置、插入水平、延長線和內(nèi)部脈沖發(fā)生器后，才能決定對使用這些設(shè)備的患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。還應(yīng)通知管理該設(shè)備的醫(yī)生，鑒于SCS位于背側(cè)硬膜外腔，他們可能會提供額外的指導(dǎo)。19-21椎管內(nèi)置管位置必須位于SCS插入水平以下，以避免橫切SCS。

椎管內(nèi)置管期間，應(yīng)強(qiáng)調(diào)無菌性，以避免感染，因繼發(fā)感染可能導(dǎo)致后續(xù)需移除SCS。此外，如果SCS電極接近硬膜外入路水平，則失去阻力的感覺可能會改變。如出現(xiàn)SCS引起的纖維化，局部麻醉劑的硬膜外擴(kuò)散可能會受到阻礙，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不均勻或阻滯失敗。此外，纖維化還可能導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管指向尾部而非頭部，或在硬膜外腔局部盤繞，這可能會導(dǎo)致馬尾神經(jīng)和腰神經(jīng)根受壓。19,21

患者帶有NCIED時的 ECT

電休克治療 (Electroconvulsive Therapy, ECT) 是一種用于治療某些精神疾病的醫(yī)療手段，這些疾病包括難治性抑郁癥、雙相情感障礙和緊張癥。該治療在全身麻醉下向大腦施加電流，引起癲癇發(fā)作。如前所述，電流有可能對患者造成傷害或損壞設(shè)備。對使用DBS的患者進(jìn)行ECT時，尤其需要關(guān)注這一點(diǎn)。雖然目前尚無指導(dǎo)方針指示如何管理計劃接受ECT治療的NCIED患者，但有許多病例報告證明了ECT可在這一患者群體中安全使用。22必須告知負(fù)責(zé)管理NCIED的醫(yī)護(hù)人員，患者正在接受ECT評估。主管醫(yī)師應(yīng)評估ECT實(shí)施的安全性，并在進(jìn)行ECT之前提出相關(guān)建議，包括將NCIED重新編程為盡可能低的刺激設(shè)置，然后在進(jìn)行ECT之前關(guān)閉設(shè)備。應(yīng)在進(jìn)行ECT后立即打開NCIED，特別是DBS。僅允許手術(shù)過程中暫時中斷DBS，這可以最大限度地減少DBS治療的癥狀，從而降低關(guān)閉設(shè)備的負(fù)面影響。管理該設(shè)備的團(tuán)隊將決定何時應(yīng)檢查NCIED，或者是否需要在ECT過程中進(jìn)行任何成像。對于DBS患者，考慮ECT電極放置至關(guān)重要。理想情況下，電極的位置應(yīng)使ECT刺激電流路徑遠(yuǎn)離DBS電極。23雖然尚無關(guān)于接受ECT的NCIED患者出現(xiàn)不良后果的報告，但仍應(yīng)謹(jǐn)慎對待這些患者，因為目前尚無針對這一患者群體的循證安全指南。

術(shù)后注意事項班

在患者蘇醒之前，如果NCIED已關(guān)閉，則應(yīng)重新打開。這將防止疾病癥狀增加蘇醒和拔管的復(fù)雜性。如果需要一名代表對NCIED進(jìn)行重新編程，該人員應(yīng)在場，以便患者順利蘇醒恢復(fù)。應(yīng)檢查NCIED及其發(fā)生器周圍的皮膚是否有任何熱損傷，同時應(yīng)評估患者是否有任何神經(jīng)系統(tǒng)變化。

結(jié)論

使用NCIED的患者數(shù)量正在增加。本文旨在為合并神經(jīng)植入設(shè)備（如DBS、NCIED、SCS）患者的圍手術(shù)期管理提供臨床指導(dǎo)工具。隨著這些設(shè)備的不斷改進(jìn)和更新，與管理醫(yī)護(hù)人員或制造代表進(jìn)行良好溝通至關(guān)重要。

作者沒有利益沖突。

參考文獻(xiàn)

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