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CAT評分較高的慢阻肺病患者有更嚴重的疾病負擔，需要更積極的三聯治療。

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢阻肺病”）是常見的慢性呼吸系統疾病之一，然而，由于公眾知曉率低、診療不規范等諸多問題，當前我國慢阻肺病防控形勢嚴峻。2024年9月，慢阻肺病患者健康服務被納入基本公共衛生服務項目，凸顯了國家推進慢阻肺病防控工作的決心，與此同時，如何改善其管理現狀也成為學界關注的焦點。

近日，美國胸科協會（ATS）年會盛大召開，來自世界各地的專家學者匯聚一堂，共同探討慢阻肺病等領域的前沿進展和熱點研究。本次大會上，深圳市呼吸疾病研究所陳榮昌教授帶領的研究團隊公布了來自慢阻肺病質量提升項目（Quality Improvement Program，QIP）的中期研究結果[1]，為慢阻肺病規范化管理帶來了新啟示。

慢阻肺病管理關鍵問題：

如何應對急性加重的挑戰？

我國慢阻肺病患者數量將近1億，在40歲及以上人群中患病率高達13.7%[2]，造成了沉重的社會負擔。急性加重是慢阻肺病管理中不可忽視的關鍵問題，有急性加重史或高癥狀負擔的患者未來急性加重風險更高，肺功能下降加速、心血管事件風險更大，死亡率也更高[3-7]。然而，由于臨床管理缺乏規范和標準化流程，即使是急性加重高風險患者，其規范的治療和干預仍嚴重不足。

此前已有多項研究表明，慢阻肺病患者可從標準化的臨床診療行為中獲益[8,9]。國際上也制定并發表了慢阻肺病管理質量標準（Quality Standard, QS）[10]，旨在通過提高初級醫療機構的醫護人員在疾病管理各個環節中的規范性，以改善患者預后。因此，有急性加重史的高?；颊咭灿型ㄟ^全面的標準化管理來改善臨床轉歸。而QIP的設立正是基于這一理念與目標的積極實踐。

QIP側重于改善有急性加重病史患者的管理，旨在通過隨機前瞻對照的研究，證實QS實施對這一目標人群的真正獲益，以改善慢阻肺病患者尤其是急性加重高風險患者的管理現狀，為進一步規范和優化中國慢阻肺病臨床管理提供重要依據。

QIP研究設計：

將QS干預與臨床實踐相結合

QIP是一項干預性、集群隨機、實用性臨床研究，納入了來自中國五個地區41家醫院的1107名慢阻肺病患者。這些患者的年齡均為40~80歲，在過去一年至少發生2次中度或1次重度急性加重；或在過去一年發生1次中度急性加重，同時基線FEV1<50%預計值；且目前仍有癥狀（CAT評分≥10），FEV1占預計值百分比≥25%，在慢阻肺病管理方面具有優化的空間。

40家醫院按照1:1的比例隨機分為干預組和對照組（按二級和三級醫院以及地域分層分配），每家醫院納入27名患者，在干預組中實施QS。QS的實施要點包括：

（1）研究開始前，第一個月、第三個月及其后每3個月對呼吸科醫師進行QS培訓；

（2）第一個月、第三個月及其后每3個月進行一次QS實施情況的檢查；

（3）每12周進行一次隨訪。

對照組將維持目前的臨床診療方式，每12周進行一次隨訪（研究設計詳見圖1）。

圖1 研究設計圖

該研究的主要終點為到達臨床重要惡化（CID）事件的時間，CID定義為以下任一事件的發生：①FEV1谷值下降≥100mL；②慢阻肺病評估測試（CAT）評分增加≥2單位；③發生1次中度或重度急性加重。次要終點包括中度或重度急性加重的年發生率；重度急性加重的年發生率；48周內FEV1谷值自基線的變化；48周內CAT評分自基線的變化，慢阻肺病相關死亡年發生率等。

解讀QIP中期研究結果，

對慢阻肺病臨床管理有何啟示？

本次ATS大會上公布的QIP中期研究結果源于基線數據分析，共納入1054例頻繁急性加重的慢阻肺病患者（CAT評分均≥10）。研究團隊通過CAT評分對全部患者進行了分組，其中10≤CAT≤20為中度癥狀組（n=744），CAT＞20為重度癥狀組（n=310），并比較了兩組患者之間的疾病負擔和治療模式。

疾病負擔：重度癥狀組患者的疾病負擔較中度癥狀組患者更重，具體表現如下。

• 與中度癥狀組相比，重度癥狀組患者病史平均約24.1個月，而中度癥狀組患者僅為8.5個月；使用支氣管舒張劑（BD）后，中度癥狀組患者FEV1%預計值為57.4%，而重度癥狀組患者的FEV1%預計值僅48.6%（圖2）。

圖2 兩組患者的慢阻肺病病史和BD后FEV1%預計值比較[11]

• 在過去的12個月中，重度癥狀組患者平均急性加重約1.6次，13.5%的患者出現了≥2次重度急性加重，而中度癥狀組僅5.8%的患者出現≥2次重度急性加重事件（圖3）。

圖3 兩組患者過去12個月的平均急性加重次數和≥2次重度急性加重比例[11]

上述結果表明，CAT評分越高，患者的疾病負擔越重（包括病史更長、肺功能更差、急性加重頻率更高）。這一發現與此前其他學者的研究結果一致。例如，一項回顧性研究顯示[4]，慢阻肺病確診較晚的患者癥狀表現更重，與早期診斷的患者相比，其急性加重頻率（P=0.0165）和住院率均顯著升高（P＜0.0001）。

疾病治療：重度癥狀組患者入組前四周接受三聯治療的比例更少，且整體治療延遲。

• 在入組前四周，中度癥狀組和重度癥狀組患者接受雙支氣管舒張劑治療（LABA+LAMA）的比例相當，分別為18.15%和13.5%，差異無統計學意義（圖4）；然而，重度癥狀組中僅有16.5%患者接受了單吸入器三聯療法，中度癥狀組則有20.7%的患者使用了三聯療法，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖5）。

圖4 兩組患者雙支氣管舒張劑治療比例[11]

圖5 使用單吸入器三聯療法患者比例[11]

從這一結果可以看出，癥狀嚴重程度可能與既往三聯藥物使用率低有關。這一結論在其他研究中也得到過證實，一項回顧性分析顯示，接受三聯治療每延遲30天，患者后續急性加重的平均次數增加5%（RR：1.05；95%CI：1.01-1.08；P＜0.05），且在慢阻肺病急性加重后，及時啟動三聯治療也可降低相關治療成本[12]。

此前GOLD指南也早已提示三聯治療的重要性。在2023年，GOLD就指出三聯藥物治療可以降低死亡風險[13]；GOLD 2025指出[14]，對于既往使用ICS+LABA、近期無急性加重但癥狀負擔重的患者，建議升級為ICS+LABA+LAMA治療，這一更新正是源于癥狀負擔與慢阻肺病急性加重的相關性。

• 此外，在既往已確診慢阻肺病且病程在12個月以上的患者中，與CAT評分較低的患者（CAT≤20，n=308）相比，CAT評分較高的患者（CAT>20，n=181）首次吸入治療的時間延遲長達5.5個月（0.3 vs 5.8）（圖6），提示慢阻肺病首次吸入治療延遲，與后續更重的癥狀負擔相關。

圖6 既往已確診且病程超12個月的兩組患者，從確診到首次吸入治療的時間間隔[11]

總體看來，這一中期研究結果表明，CAT評分是慢阻肺病嚴重程度的良好預測指標，CAT評分＞20提示病情更嚴重并需要更積極的治療。另一方面，臨床實踐中確診慢阻肺病后應盡早啟動吸入治療，并根據病情，對有頻繁急性加重歷史的患者及時使用三聯療法，以降低患者急性加重和不良事件的發生風險。

小結

QIP項目通過多中心協作建立了覆蓋診斷、評估、治療及隨訪的全流程質量標準，從此次中期研究結果可見我國慢阻肺病患者即使疾病負擔重、癥狀明顯，但仍存在起始吸入治療延遲、三聯治療比例低等情況，凸顯了慢阻肺病規范診療的關鍵作用，為優化疾病臨床管理提供了重要依據。隨著QIP的穩步推進，我們期待這一項目能夠帶來更多突破性的循證證據，進一步助力慢阻肺病標準化管理，從而改善廣大慢阻肺病患者的臨床結局。

專家簡介

陳榮昌教授

• 深圳市呼吸疾病研究所所長、主任醫師、教授、博士生導師、國務院特殊津貼專家

• 衛生部有突出貢獻 青中年專家、廣州呼吸健康研究院 前任院長

• 中國醫師協會呼吸醫師分會 會長

• 中華醫學會呼吸病學分會 前任主任委員

• 中華醫學會呼吸病學分會慢阻肺學組 組長/慢阻肺聯盟 主席

• 中華預防醫學會呼吸病預防與控制專業委員會 副主任委員

• 中國醫學裝備協會呼吸病學裝備委員會 名譽主任委員

• 廣東省醫學會呼吸病學分會 第七屆主委（2011-2015）

調研問題

參考文獻：

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[13]GOLD 2023. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2023/03/GOLD-2023-ver-1.3-17Feb2023_WMV.pdf

[14]GOLD 2025. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2024/11/GOLD-2025-Report-v1.0-15Nov2024_WMV.pdf

本文審稿專家：陳榮昌教授

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審批編碼：CN-160235 過期日期：2026-05-19

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