來源/山東高法

保險是一種保障機制，在訂立保險合同之前，擁有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的保險人應(yīng)當(dāng)對涉及對方當(dāng)事人重大利益的免責(zé)條款履行提示和明確說明義務(wù)，向投保人提示、說明保險合同格式條款的真實含義，未作提示或者明確說明的，該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。濰坊市寒亭區(qū)人民法院審理的一起案件中，保險合同中以限定治療方式限制原告獲得理賠的權(quán)利，保險人對免責(zé)條款內(nèi)容未作加粗、加黑等提示，亦無證據(jù)證明已盡到提示說明義務(wù)，被認(rèn)定免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

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案情簡介

原告蔡某于2023年7月在被告某保險公司投保，合同約定了保險金額，醫(yī)療費用保險金額等于一般醫(yī)療費用年限額和重大疾病醫(yī)療費用年限額之和。一般醫(yī)療費用年限額為200萬元，重大疾病醫(yī)療費用年限額為200萬元，惡性腫瘤(重度)津貼保險金額為1萬元。

2024年2月，蔡某被確診左側(cè)額葉膠質(zhì)瘤，之后進行了左側(cè)額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)，該保險公司賠付了部分醫(yī)療費。同年6月至7月，蔡某按照醫(yī)囑采用口服藥代替化療，花費醫(yī)療費共計4160.42元。該保險公司出具不予受理通知書，以“非條款約定特殊門診”為由拒絕賠付該筆醫(yī)療費。

該保險公司認(rèn)為，根據(jù)雙方簽訂的保險合同中的規(guī)定，一般醫(yī)療費用保險金包括住院醫(yī)療保險金、特殊門診醫(yī)療費用保險金、住院前后門(急)診醫(yī)療費用保險金以及門診手術(shù)醫(yī)療費用保險金四類。蔡某主張的門診醫(yī)藥費主要是一款口服藥物的費用，該費用不屬于保險責(zé)任的范圍。且該費用不屬于住院前七日內(nèi)以及出院后三十日內(nèi)所實際發(fā)生并支付的醫(yī)療必需且合理的門(急)診治療費用，也不屬于住院前后門(急)診醫(yī)療費用保險金的給付情形。

法院審理

法院審理認(rèn)為，案涉保險合同系被保險人蔡某與保險人某保險公司之間的真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，故案涉保險合同成立且有效。蔡某在合同生效后，按約支付保險費，在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，蔡某有權(quán)要求保險公司按約賠償保險金。案涉保險合同相關(guān)條款以限定治療方式限制蔡某獲得理賠的權(quán)利，免除了保險公司關(guān)于醫(yī)療保險的賠付責(zé)任，該條款應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無效。同時，保險公司對免責(zé)條款內(nèi)容未作加粗、加黑等提示，亦未作出特別提示說明，未提供相關(guān)證據(jù)證明其已盡到提示說明義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

最終，法院依法判決該保險公司向蔡某支付醫(yī)療費用保險金4160.42元。

法官說法

《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：(一)免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；(二)排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。

法官表示，本案中，患者選用口服藥代替化療，是醫(yī)生根據(jù)其病情、身體狀況等因素綜合考慮決定的，屬于合理醫(yī)療范圍，如能達到治療效果，允許被保險人選擇對自身損害較小的方式進行治療，當(dāng)屬應(yīng)有之義。且重大疾病的定義，應(yīng)指對疾病癥狀及特征的客觀描述，而非對于治療方式的限制，以限定治療方式來限制被保險人獲得理賠的權(quán)利，免除保險人保險責(zé)任的格式條款不具有合理性，應(yīng)屬無效。

法官提醒，在訂立保險合同之前，擁有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的保險人應(yīng)當(dāng)對涉及對方當(dāng)事人重大利益的免責(zé)條款履行提示和明確說明義務(wù)，向投保人提示、說明保險合同格式條款的真實含義。未作提示或者明確說明的，相關(guān)條款不產(chǎn)生效力。