近日，托克遜縣應急管理局公布《托克遜伊拉湖中油石化建設工程有限公司“3·19”一般高處墜落事故調查報告》。

全文如下——

托克遜伊拉湖中油石化建設工程有限公司“3·19”一般高處墜落事故調查報告（公示公告稿）

2025年3月19日21時10分左右，中油石化建設工程有限公司在潔凈能源多聯產項目電纜橋架安裝電纜作業時，發生一起高處墜落事故（以下簡稱“3·19”事故），導致一人受傷，經送醫搶救無效后死亡，直接經濟損失XXX萬元。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘驗、詢問談話、調查取證、技術分析、專家論證和綜合研析，查明了事故發生經過，查清了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故發生單位及相關單位概況

1.新疆能源集團托克遜潔凈能源多聯產項目，位于新疆吐魯番市托克遜縣伊拉湖工業園。主要建設規模及內容：總規模XX萬噸/年煤熱解，XX萬噸/年煤焦油加氫，項目占地XX畝。

2.中油石化建設工程有限公司（以下簡稱“中油化建公司”），企業類型：其他有限責任公司，20XX年XX月XX日注冊成立，注冊地址為濮陽XXXXXX，統一社會信用代碼為：XXXXXX。法定代表人：李某某。經營范圍：建設工程施工；地質災害治理工程施工；施工專業作業；輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗；建筑勞務分包；建設工程設計；特種設備安裝改造修理；電氣安裝服務；建筑智能化系統設計（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：園林綠化工程施工；土石方工程施工；對外承包工程；電氣設備修理；專用設備修理；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；工程管理服務；工程技術服務（規劃管理、勘察、設計、監理除外）；石油天然氣技術服務；咨詢策劃服務；企業管理咨詢；安全咨詢服務；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；信息技術咨詢服務；物聯網應用服務；物聯網技術服務；機械設備銷售；機械電氣設備制造；電氣設備銷售；石油鉆采專用設備銷售；金屬材料銷售；建筑用鋼筋產品銷售；建筑材料銷售；輕質建筑材料銷售；金屬結構銷售；五金產品批發；五金產品零售；閥門和旋塞銷售；機械零件、零部件銷售；儀器儀表銷售；智能儀器儀表銷售；特種設備銷售；貨物進出口；技術進出口（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。安全生產許可證編號：（豫）JZ安許證字[2005]XXXXX，有效期：2023年05月22日至2026年05月22日。

3.項目部情況。中油化建公司在新疆設立新疆辦事處，辦事處主任由王某某擔任。中油化建公司托克遜潔凈能源多聯產項目部（以下簡稱“中托項目部”），項目經理由郭某某擔任，王某某任項目部安全負責人。

（二）事故發生地點情況介紹

事故地點：在新疆能源集團托克遜潔凈能源多聯產項目主路359米的東側5號管廊橋架和3號管廊橋架的交匯處孔洞口（該孔洞在管廊橋架的最頂部，下方有兩路工藝管線，距離地面約12米左右）。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2025年3月19日白班，中托項目部施工隊伍集合。

班前會由趙某主持，進行點名，強調安全事故教育，開始安排工作，當時由李某某、陳某、侯某等13人鋪電纜。其中2人在較矮一點的橋架上守電纜盤子，2人在四號泵電機處，9人在橋架上進行作業。

會后，作業人員陸續到相關作業點上。2人在電纜盤子起端通過機械放電纜線，橋架上9人分別在每一個拐角處開始作業。

20時55分許，施工過程中由于電纜橋架拐角處需要拐角滑輪，陳某和侯某去電纜盤子起點取滑輪。

21時10分許，李某某在電纜橋架上由西向東行走，到電纜橋架上丁字交叉口時，一只腳踩空，從電纜橋架放線預留口墜落。

（二）事故救援情況

21時11分許，陳某發現有人墜落，立即撥打120急救電話,并撥打110報警。

21時13分許，伊拉湖鎮派出所接到電話報案后，同伊拉湖鎮衛生院醫護人員趕往事故現場，組織對受傷人員搶救和現場保護。

21時45分許，伊拉湖鎮衛生院醫生在現場進行搶救工作。

22時02分許，醫生診斷李某某已無生命體征。

23時10分許，救護車將李某某遺體送往殯儀館。

（二）事故善后和醫療救治情況

事故發生后，中油化建公司與死者李某某的家屬積極協商，依法達成賠償協議，得以妥善處置，死者家屬對該事件再無其他訴求。

三、人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，人員信息：李某某，男，57歲，漢族，身份證號：XXXXX，家庭住址：XXXXX。直接經濟損失XXX萬元。

四、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

中托項目部在電纜橋架進行電纜敷設作業時，放線預留口處缺少安全防護措施，高處作業人員李某某（死者）違章作業（無高處作業證、未將安全帶掛鉤掛扣在掛點上），在跨越預留口處時踩空墜落是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.安全技術管理不到位。中油化建公司未制定高處作業方案，未落實安全技術交底，未規范開具高空作業票；作業前，未對作業人員進行風險告知，未及時制止施工人員違章作業。

2.現場安全管理混亂。一是中油化建公司存在的違章指揮、違章作業未能及時制止和糾正；二是中油化建公司未認真組織排查電纜橋架敷設電纜作業中存在的生產安全事故隱患，并提出改進安全生產管理的建議；三是中油化建公司未嚴格落實公司制度規定，加強對重點部位、關鍵環節的檢查巡視，全面掌握當天企業的安全生產狀況。四是中油化建公司風險防范意識差，預判防控重大風險不到位，未對電纜橋架敷設電纜作業開展危險源辨識和評估，放線預留口處缺少安全防護措施。

3.未能嚴格落實職工安全教育培訓。中油化建公司對作業人員進行安全培訓教育不扎實，從業人員不能熟練掌握本崗位的安全操作規程和安全措施，在實際作業中不能嚴格按作業規程操作。

4.未制定應急預案并組織應急演練。中托項目部未組織制定《生產安全事故應急預案》，未組織人員開展應急演練。

（三）事故性質

事故調查組經現場勘查、詢問事故有關人員，并查閱相關材料，認定托克遜伊拉湖中油石化建設工程有限公司“3·19”一般高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對相關責任人員和責任單位的處理建議

(一)相關責任人員的處理建議

對相關責任人員郭某某、王某某，依據相關法律法規規定，給予相應的行政處罰。

（二）對相關責任單位的處理建議

對相關責任單位中油化建公司，依據相關法律法規規定，給予相應的行政處罰。

六、事故整改和防范措施

事故調查組針對該起事故暴露出的問題，對相關單位提出如下整改建議措施：

1.提高依法辦企意識，落實企業主體責任。中油化建公司要深刻汲取事故教訓，嚴格落實每項作業的安全防護措施，發現安全問題及時整改。強化企業內部管理人員職責，明確責任，并依法履行安全生產管理職責，加強對企業內部的安全管理，嚴格落實各項規章制度，堅決杜絕管理制度和實際操作“兩張皮”現象。要加強對現場作業管控，及時制止并處理違章作業的行為，嚴防此類事故再次發生，嚴厲懲治“三違”行為。

2.強化安全技術管理，落實風險辨識管控。要辨識作業中存在的危險點和關鍵環節存在的風險，對照風險削減措施逐項核對落實。根據作業情況，清楚交代工作任務、工作目標、作業危險點、安全技術措施和作業環境。作業開始前，進行安全技術交底，查找潛在風險點，分析施工作業危險因素，切實筑牢安全屏障。

3.提高安全管理能力，健全雙重預防機制。中油化建公司一是要認真組織開展好危險源辨識和評估，特別要加大對特殊作業區域的安全風險辨識和評估工作，并督促落實重大風險的安全管理措施，嚴防漏管失控釀成事故；二是要全面加強隱患排查治理的力度，及時消除事故隱患，要嚴查違章作業、冒險作業，落實各項安全防范措施，做到舉一反三，嚴格按照整改措施進行整改落實，深刻吸取事故教訓，認真剖析事故原因，堅決杜絕類似事故再次發生。

4.加強安全生產宣傳教育。中油化建公司要嚴格按照《生產經營單位安全培訓規定》，開展好從業人員入職、崗位責任制、作業規程、操作規程等培訓工作，加大實操考核，杜絕安全教育培訓走形式、學習考核弄虛作假行為；要加大對公司級領導和中層管理干部的安全教育培訓，提升安全管理人員的責任心和履職能力；安全管理人員要深刻剖析、認真反思自己在安全認識和履職方面的不足，提升安全管理水平。

托克遜伊拉湖中油石化建設工程有限公司

“3·19”一般高處墜落事故調查組

（應急管理局代章）

2025年5月8日