近期，《中華心血管病雜志》發(fā)布了《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管疾病防治中應(yīng)用的專家共識》（以下簡稱《共識》），由共識制定組多次組織心血管內(nèi)科、高血壓專科、臨床流行病學(xué)專家討論，結(jié)合全球臨床研究證據(jù)和中國臨床實踐制定而成。

該共識有以下亮點：①注重臨床實用性。以提出臨床問題和解答的簡潔形式，聚焦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）臨床應(yīng)用現(xiàn)存問題與對策；②強調(diào)高血壓治療中個體化用藥，優(yōu)化靶器官保護，并針對心力衰竭、冠心病、慢性腎臟病（CKD）等患者進行了詳細闡述。

本次特邀共識通信作者天津康匯醫(yī)院李玉明教授、執(zhí)筆專家天津康匯醫(yī)院楊寧教授對《共識》進行深入解讀，以饗讀者。

李玉明教授

楊寧教授

一、《共識》制訂的必要性

心血管疾病（CVD）是全球發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一，而CKD作為其常見合并癥，進一步加劇了疾病負擔(dān)。ACEI作為心血管疾病防治的基石藥物，其在高血壓、心力衰竭（HF）、冠心病（CAD）及CKD等領(lǐng)域的應(yīng)用已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。然而，隨著臨床實踐的深入，ACEI的合理應(yīng)用仍存在諸多挑戰(zhàn)，如適應(yīng)證把握、劑量調(diào)整、不良反應(yīng)管理等。

近年來，全球多項指南對ACEI的推薦不斷更新，但臨床醫(yī)生在實際應(yīng)用時仍存在困惑，如：不同心血管疾病人群的優(yōu)選ACEI及目標(biāo)劑量；ACEI在合并CKD患者中的使用時機和調(diào)整策略；如何平衡ACEI的腎臟保護作用與高鉀血癥、腎功能惡化的風(fēng)險；新型藥物[如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）]迭興的時代背景下ACEI的定位。

基于此，本《共識》旨在整合最新證據(jù)，結(jié)合中國臨床實踐，為ACEI的規(guī)范化應(yīng)用提供權(quán)威指導(dǎo)。

二、《共識》主要亮點

01

高血壓治療：強調(diào)個體化用藥，優(yōu)化靶器官保護

《共識》指出，ACEI仍是高血壓治療的一線藥物，尤其適用于合并糖尿病、CKD、左心室肥厚或心衰風(fēng)險等患者。

02

心力衰竭：ACEI仍是HFrEF的基石，但需與ARNI合理選擇

對于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF），《共識》仍將ACEI作為Ⅰ類推薦，但新增以下要點：對于NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅲ級、接受ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）替代ACEI或ARB，以進一步降低心力衰竭發(fā)病率及死亡率（B級），但ARNI在NYHA心功能分級Ⅳ級患者中的應(yīng)用缺乏證據(jù)。ACEI作為最經(jīng)典的腎素血管緊張素受體抑制劑（RASI），在改善HFrEF患者臨床癥狀和運動能力、降低心力衰竭住院風(fēng)險和死亡率方面有堅實的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

ACEI與ARNI的轉(zhuǎn)換策略

需停用ACEI 36小時后再啟用ARNI，以避免血管性水腫風(fēng)險；強調(diào)滴定至目標(biāo)劑量（如依那普利10 mg bid、賴諾普利20~40 mg qd），而非僅滿足于“臨床有效劑量”。

03

冠心病：ACEI在二級預(yù)防中的分層推薦

《共識》依據(jù)最新臨床試驗（如HOPE研究、EUROPA研究），對ACEI在冠心病中的應(yīng)用進行分層：明確推薦用于所有合并糖尿病、左心室功能不全或高血壓的CAD患者；對穩(wěn)定性CAD患者，若合并多重危險因素（如吸煙、CKD），也應(yīng)考慮ACEI；急性冠脈綜合征（ACS）后早期（24小時內(nèi)）啟動ACEI，可改善預(yù)后。

04

合并CKD患者：ACEI的腎臟保護作用與風(fēng)險管控

估算的腎小球濾過率（eGFR）≥30 ml/（min·1.73m2）時，ACEI可安全使用，并延緩腎功能惡化。在ACEI初始治療前，以及初始治療或劑量上調(diào)后2~4周內(nèi)，需監(jiān)測患者腎功能：如血肌酐水平較基線增高<30%，則不需進行特殊處理，繼續(xù)維持ACEI治療并加強監(jiān)測；如血肌酐水平增高≥30%，需尋找引起腎功能下降的可能病因（如腎動脈狹窄），糾正容量不足并對其他合并用藥（如利尿劑和非甾體類抗炎藥等）進行評估，若上述措施均無法解釋腎功能下降的原因，再考慮ACEI減量。

eGFR<15 ml/（min·1.73m2）且伴有顯著尿毒癥癥狀的患者，若無透析治療支持，應(yīng)減量或停用ACEI，并轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科。大多數(shù)患者停藥后肌酐水平趨于穩(wěn)定或降至治療前水平。

即使eGFR為15~30 ml/（min·1.73m2），CKD患者仍可繼續(xù)使用ACEI，因為此時ACEI仍具有腎臟保護作用。然而，使用時應(yīng)避免采用大劑量，并需定期監(jiān)測患者血肌酐及血鉀的變化。

高鉀血癥管理：建議限鉀飲食，必要時聯(lián)用鉀結(jié)合劑（如環(huán)硅酸鋯鈉）。

三、ACEI臨床應(yīng)用現(xiàn)存問題與對策

盡管ACEI療效明確，但臨床實踐中仍存在以下問題。

01

用藥依從性不足

ACEI用藥依從性不足與部分臨床醫(yī)生和患者對ACEI的潛在不良反應(yīng)（咳嗽、低血壓、腎功能一過性惡化等）的認知不足、過度擔(dān)心有關(guān)。應(yīng)加強基層醫(yī)生培訓(xùn)和患者健康教育。

02

劑量不足現(xiàn)象普遍

多數(shù)患者僅使用“維持劑量”而非“目標(biāo)劑量”（如雷米普利僅用5 mg而非10 mg qd）。在臨床使用中，應(yīng)采用階梯式滴定法（每2~4周倍增劑量）；也應(yīng)結(jié)合生物標(biāo)志物（如BNP、尿蛋白）評估療效。

03

與新型藥物的聯(lián)合應(yīng)用困惑

HFrEF患者優(yōu)先考慮ARNI，但ACEI仍適用于ARNI不可及者；對于心衰的患者，ACEI與SGLT2i聯(lián)用時可進一步降低心衰住院風(fēng)險；心衰三聯(lián)療法[ACEI+β阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑（MRA）]需密切監(jiān)測血鉀；對于CKD患者，ACEI與SGLT2i聯(lián)用可進一步降低腎功能減退的風(fēng)險，延遲疾病進展至終末期腎病的時間。

04

腎功能監(jiān)測的臨床惰性

部分醫(yī)生因擔(dān)心血肌酐升高而過早停用ACEI。建議臨床醫(yī)生在規(guī)范的腎功能監(jiān)測下，合理使用ACEI類藥物。

四、總結(jié)與展望

盡管近年來新藥不斷涌現(xiàn)，ACEI依然穩(wěn)居心血管疾病一線治療的基石之位，它在降低心血管事件發(fā)生率和改善患者預(yù)后方面均表現(xiàn)出良好的療效。除了廣泛應(yīng)用于心血管疾病的治療，ACEI在心血管疾病合并腎臟疾病、2型糖尿病及腫瘤性疾病等復(fù)雜病況中的治療潛力也日益受到關(guān)注，且其與SGLT2i等新型藥物的聯(lián)合應(yīng)用正不斷積累新的研究證據(jù)。

《共識》的發(fā)布為ACEI的規(guī)范化應(yīng)用提供了重要參考，其核心在于以循證為依據(jù)，細化不同心血管疾病的用藥策略；以患者為中心，優(yōu)化個體化治療；以安全為底線，平衡療效與不良反應(yīng)管理。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合《共識》推薦，提升ACEI的合理使用率，最終改善患者預(yù)后。

特邀解讀專家：天津康匯醫(yī)院 李玉明 楊寧

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參考資料

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會高血壓專業(yè)委員會.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管疾病防治中應(yīng)用的專家共識[J].中華心血管病雜志, 2025, 53(3): 216-234. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20241125-00731.

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