作者：seacat

肺腺鱗癌（ASC）的發病率較低，約為0.4%-4%，這使其成為罕見的肺癌類型。ASC的特征是同時存在腺癌和鱗癌兩種成分，且每種成分至少占腫瘤的10%。

然而亞洲ASC中EGFR突變率并不低，達15% 至 44%。回顧性和匯總分析顯示EGFR突變的ASC接受第一代EGFR -TKI為主的靶向治療的客觀緩解率（ORR）達54.5%和63.4%，中位無進展生存期（PFS）分別為8.8個月和10個月。而前瞻性研究顯示EGFR突變ASC接受第三代TKI阿美替尼的ORR為58.3%，中位PFS為6.2個月。

這些研究均提示EGFR突變ASC接受EGFR-TKI治療具有不錯的療效。然而ASC很難通過小樣本活檢檢出，容易誤診為肺鱗癌，因此對于小樣本活檢確診的不吸煙的肺鱗癌，EGFR突變檢測很重要。

第一代EGFR-TKI治療EGFR突變肺腺鱗癌效果不錯

對華西醫院接受EGFR-TKI治療的44例攜帶EGFR突變的ASC患者進行回顧性分析。44例ASC患者中，女性22例，男性22例。年齡范圍為34-82歲（中位數60.5歲）。17例患者有吸煙史。其中，20例患者攜帶外顯子19突變（19-DEL），21例患者攜帶外顯子21突變（L858R），3例患者攜帶罕見敏感突變（G719X，L861Q）。27例患者接受EGFR-TKI一線治療，17例患者接受二線及以上治療。其中 11 例患者接受厄洛替尼治療，21 例患者接受吉非替尼治療，11 例患者接受埃克替尼治療，1 例患者接受達可替尼（二代TKI）治療。

44例患者的ORR為54.5%，疾病控制率（DCR）為79.5%。中位PFS為8.8個月，中位總生存期（OS）為19.43個月。

匯總分析部分則從不同臨床研究和病例報告匯總了74例患者的數據。年齡范圍為30 - 82歲（中位年齡58.5歲）。性別和吸煙史情況如下：男性33例（33/74，44.6%），女性41例（41/74，55.4%）；非吸煙者50例（50/72，69.4%），吸煙者22例（22/72，30.6%）；40例患者（40/74，54.0%）存在19號外顯子缺失，29例患者（29/74，39.2%）存在L858R突變，4例患者（4/74，5.4%）存在罕見敏感突變（G719X、L861Q）。1例同時存在耐藥突變（T790M）和敏感突變（L858R）的患者在PFS和OS分析中被排除。25例（25/67，37.3%）患者接受厄洛替尼治療，30例（30/67，44.8%）患者接受吉非替尼治療，11例（11/67，16.4%）患者接受埃克替尼治療，1例（1/67，1.5%）患者接受達可替尼治療。37例（37/66，56.1%）患者將EGFR - TKI作為一線治療，29例（29/66，43.9%）患者在二線或更后線治療中使用EGFR – TKI。

71例患者匯總分析的 ORR為63.4%（45/71），DCR為85.9%（61/71）。

63例患者有PFS數據，中位PFS為10.00個月（95%CI 6.73 - 13.27）。其中19號外顯子缺失患者的中位PFS為11.00個月（95%CI 6.70 - 15.30），21號外顯子L858R突變患者中位PFS為10.00個月（95%CI 5.89 - 14.11）（P = 0.771）。與罕見敏感突變（G719X、L861Q）患者相比，19號外顯子缺失患者或21號外顯子L858R突變患者的中位PFS更長（11.00個月 vs. 2.10個月，P = 0.005；10.00個月 vs. 2.10個月，P = 0.019）。

OS的匯總分析納入了62例患者。中位OS為21.37個月（95%CI 16.01 - 26.73）。其中19號外顯子缺失患者的中位OS為23.67個月，21號外顯子L858R突變患者的中位OS為20.33個月（P = 0.973）。

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阿美替尼治療EGFR突變肺腺鱗癌，ORR達58.3%

阿美替尼是國產的第三代EGFR-TKI，目前已在國內上市。一項單臂前瞻性研究，納入18例EGFR突變晚期ASC患者，接受阿美替尼治療。

12例患者療效可評估，7 例（58.3%）達到 部分緩解（PR），3 例（25.0%）達到疾病穩定（ SD），2 例（16.7%）疾病進展（ PD）。確認的ORR和DCR分別為58.3%（95%CI：62.6%-74.6%）和83.3%（95%CI：89.6%-96.2%）。中位 PFS 為 6.2 個月（95% CI 5.0-8.2），而尚未達到中位 OS。

阿美替尼治療EGFR突變ASC的療效看起來沒有一代藥好，但這是有原因的。在ASC中有一個重要因素影響TKI的療效，就是腺癌和鱗癌的比例，一般來說腺癌比例越高TKI療效越好，但這個比例如果不進行手術切除腫瘤，基本很難評估，所以阿美替尼的療效沒有一代TKI好，可能是受到入組患者腺癌鱗癌比例的影響。

由于ASC的腺鱗比例難以評估，因此EGFR突變ASC的最優治療策略值得探討，是TKI聯合化療，腺癌鱗癌同時對付，還是先用TKI把腺癌成分大量減少后再上化療聯合免疫對付鱗癌成分呢？這些都有待研究探索。但要研究探索還得要找到足夠的患者，然而很多ASC可能會被誤診為鱗癌。

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小樣本活檢診斷容易漏掉腺鱗癌

晚期患者由于無法手術切除腫瘤，因此病理診斷一般都通過穿刺活檢獲取腫瘤小樣本進行病理檢查，可謂是“管中窺豹”難及全貌，取樣可能只取到鱗癌的成分，而漏掉腺癌的成分。

一項臺灣的回顧性研究，納入148例肺小樣本活檢確診肺鱗癌或傾向鱗癌的非小細胞肺癌患者，13例（8.8%）為EGFR突變，其中肺鱗癌(SqCC)突變率為5.2%(7/135)，而傾向鱗癌的非小細胞肺癌突變率為46.2%(6/13)。多因素分析顯示，EGFR突變在非吸煙者(83.3% vs 16.7%，p ?= 0.006)和傾向鱗癌的非小細胞肺癌患者中更常見(46.2% vs 5.2%，p ?= 0.001)。有4例EGFR突變患者后續進行手術或二次活檢，結果3例確診ASC。

臺灣的回顧性研究結果顯示，小樣本活檢確診的不吸煙的肺鱗癌中有較高的EGFR突變比例，而在這些EGFR突變患者又有較高比例的患者是ASC。這提示對于小樣本活檢確診的不吸煙的非小細胞肺鱗癌，應當考慮進行EGFR突變檢測，如果存在EGFR突變，很可能是ASC，可考慮二次活檢或EGFR-TKI治療。

總結，對于確診的ASC應當檢測EGFR突變，若存在EGFR突變，應考慮TKI治療。而對于小樣本活檢確診的不吸煙的肺鱗癌，也應考慮EGFR突變檢測，一旦發現EGFR突變，很可能是ASC，可考慮二次活檢或可考慮TKI治療。

圖片來源：攝圖網

參考文獻

1、 Xia X, Du W, Zhang Y, Li Y, Yu M, Liu Y. Efficacy of epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor for lung adenosquamous cell carcinoma harboring EGFR mutation: a retrospective study and pooled analysis. Front Oncol. 2024 Jul 4;14:1354854. doi: 10.3389/fonc.2024.1354854. PMID: 39026979; PMCID: PMC11254804.

2、 Gen Lin, Long Huang, Qian Chu,et al. First-line treatment of EGFR mutation adenosquamous carcinoma of the lung with aumolertinib: A multicenter, single-arm, prospective study (ARISE Study). Journal of Clinical Oncology Volume 42, Number 16_suppl

https://doi.org/10.1200/JCO.2024.42.16_suppl.e20541

3、Ho HL, Kao HL, Yeh YC, Chou TY. The importance of EGFR mutation testing in squamous cell carcinoma or non-small cell carcinoma favor squamous cell carcinoma diagnosed from small lung biopsies. Diagn Pathol. 2019 Jun 21;14(1):59. doi: 10.1186/s13000-019-0840-2. PMID: 31221183; PMCID: PMC6587243.