近日，本溪市應急管理局公布《本溪市盛安建筑工程有限公司“11·7”較大坍塌事故調查報告》。

報告顯示：2024年11月7日14時7分，本溪市盛安建筑工程有限公司對溪湖區溪湖西路7-3、7-4棟工業廠房（原本溪北方記錄紙有限責任公司）修繕加固施工時，7-3棟施工現場發生坍塌，造成3人死亡，直接經濟損失約550萬元。

經調查組認定，本溪溪湖本溪市盛安建筑有限公司“11·7”較大坍塌事故，是一起違反《建筑拆除工程安全技術規范》和《建設工程質量管理條例》的規定，違規冒險作業導致樓體坍塌的較大生產安全責任事故。

事故調查報告主要內容如下——

本溪市盛安建筑工程有限公司“11·7”較大坍塌事故調查報告（摘選）

一、事故基本情況

（一）坍塌建筑物情況

1.溪湖西路7-3棟為1980年建造，不動產證上注明結構是鋼混（實際為磚混結構），由本溪市民政局工程隊設計，企業自建房，工業廠房，共4層，面積1484.39平方米。該房建成后一直是按工業廠房使用，一樓為復寫紙車間，二樓西側的兩個房間為變電所，其余包括三樓四樓都為水松紙生產車間。

該廠于2017年11月將一層庫房租給自然人楊某某，楊某某又將該庫房轉租給自然人祝某開牛肉面館，祝某對該庫房進行改造建4個包房，在A列線2個包間改造過程中將4軸線到6軸線的承重墻拆除，在A列線屋內增設了間壁墻。2020年7月祝某又將該店整體出兌給李某某經營李家燒雞。李某某未對該樓進行任何改造。

2.遼寧政測科技集團方正質檢有限公司房屋檢測情況

（1）上部承重結構：一層墻體（4～5）軸/A 軸及（5～6）軸/A 軸存在豎向裂縫，二層～四層墻體可見范圍內未發現存在影響繼續承載的變形、影響構件結構安全的受力裂縫，結構外觀質量基本完好。

（2）一層(4～6)軸/A 軸處縱墻拆除，一層梁 6 軸/(A～B)軸、8 軸/(A～ B)軸及 9 軸/(A～B)軸存在局部破損。

（3）原房屋使用單位對原有房屋（廠房）進行過結構改造，A跨2軸線至7軸線的承重墻體被拆除，在A跨房屋（廠房）內增設了間壁墻，一層屋內A跨2軸線至7軸線的的承重梁進行了影響結構安全的破壞（承重梁多處進行了貫通性鉆眼）。具體情況見下圖：

（二）施工手續辦理情況

本溪市溪湖區機關事務管理中心負責對溪湖區溪湖西路7-3、7-4棟工業廠房（原本溪北方記錄紙有限責任公司）修繕加固施工全部工作。

本溪市溪湖區機關事務管理中心于10月17日發布競爭性磋商公告，10月28日，建銀工程咨詢有限責任公司在本溪市公共資源交易中心組織開標。10月29日，本溪市盛安建筑工程有限公司中標，并簽訂工程采購合同。2024年11月5日，溪湖區機關事務管理中心與本溪市盛安建筑工程有限公司簽訂了建設工程施工合同，承攬主樓（7-4棟）、輔樓（7-3棟）修繕加固工程。合同中計劃開工日期為11月5日，計劃竣工日期為2025年9月30日。

本溪市溪湖區機關事務管理中心未對溪湖區溪湖西路7-3、7-4棟工業廠房（原本溪北方記錄紙有限責任公司）修繕加固施工作業辦理相關手續。

（三)相關單位情況

1.項目建設單位

溪湖區機關事務管理中心負責本溪市溪湖區辦公房修繕加固工程招投標及整個工程建設管理工作。負責人：溪湖區機關事務管理中心主任王某某，代理人：劉某。

2.項目施工單位

本溪市盛安建筑工程有限公司，企業類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：孫某某，經營范圍：建筑工程、裝飾裝修工程、市政工程、鋼結構工程、環保工程、保暖工程、建筑安裝工程，物業管理等。

具有遼寧省住房和城鄉建設廳頒發的安全生產許可證，證書編號：（遼）JZ安許證字[2013]007591，許可范圍：建筑施工，有效期至 2025 年 6 月5 日。

具有遼寧省住房和城鄉建設廳頒發的建筑業企業資質證書，資質類別及等級：建筑裝修裝飾工程專業承包二級、建筑工程施工總承包二級，證書編號：D221030769，有效期至2029年5月28日；鋼結構工程專業承包二級、環保工程專業承包二級、市政公用工程施工總承包二級，資質證書編號：D221030769（臨），有效期至2025年4月19日。

3.項目委托招標代理單位

建銀工程咨詢有限責任公司，企業類型：有限責任公司，法定代表人：曹某某；經營范圍：工程咨詢，工程設計，工程招標代理，工程勘察，建設工程項目管理，投資咨詢，技術咨詢，技術服務；注冊資本：5100萬元，成立日期：2012年05月28日，住所：北京市海淀區西三環北路甲2號樓7層。項目聯系人：王某某。

4.項目檢測鑒定單位

遼寧政測科技集團方正質檢有限公司，企業類型：有限責任公司，該公司是遼寧政測科技集團有限公司的子公司。公司成立于2015年12月30日，具有遼寧省市場監督管理局頒發的《檢驗檢測機構資質認定證書》，證書編號：16060106E003，證書有效期至2028年1月24日。具有遼寧省住房和城鄉建設廳頒發的《建設工程質量檢測機構資質證書》，證書編號：（遼）建檢專字第202401033號，證書有效期至2029年7月30日。具有建筑工程可靠性鑒定資質，證書編號：遼JE-12-002，證書有效期至2025年5月26日。

5.項目設計單位

（1）中仁正和工程設計集團有限公司，企業類型：有限責任公司，法定代表人：任某；經營范圍：建設工程設計，建筑工程勘察，建設工程監理，建設工程施工，測繪服務等；成立日期：1994年05月19日；住所：遼寧省大連保稅區洞庭路1號自貿大廈。具有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的建筑行業(建筑工程)甲級資質，證書編號A121010772，有效期至2029年07月24 日。

（2）本溪市金鼎建筑設計研究院有限公司，企業類型：有限責任公司，法定代表人：呂某，經營范圍：建筑工程設計，工程勘察、信息咨詢。公司成立：1997年05月15日；住所：遼寧省本溪市明山區北地街道永勝社區解放北路58號；具有遼寧省住房和城鄉建設廳頒發建筑行業(建筑工程)乙級資質，證書編號A221008133，有效期至2025年4月2日。

（四）項目及相關合同情況（略）

（五）事故發生單位安全管理情況

1.本溪市盛安建筑工程有限公司

該公司制定了《安全生產責任制度》《安全生產檢查制度》《安全生產教育培訓制度》等相關制度。在本項目工程現場進行清理、拆除作業過程中，未認真落實和執行上述制度規定要求，未編制和制定施工組織設計、專項施工方案、安全技術措施和應急預案。

本溪市盛安建筑工程有限公司在溪湖區辦公房修繕加固工程的《招標文件》和《建設工程施工合同》中，明確項目經理為袁某某[2]，但在實際施工過程中，項目部相關人員未到施工現場履職、未開展安全生產三級教育培訓、未對作業現場人員進行安全風險告知。項目經理袁某某也未到現場履行管理職責，現場只安排技術員劉某某和工長林某某[3]負責施工，現場管理混亂。

2.溪湖區機關事務管理中心

該中心作為項目建設單位，未按照規定程序嚴格履行溪湖區辦公房修繕加固工程項目設計圖紙審查，未確定監理單位和未辦理施工許可等工作。

（六）事故發生經過

2024年11月1日，本溪市盛安建筑工程有限公司工長林某某帶領工人進場，對樓體周圍上圍擋。2024年11月6日6時30分，林某某帶領工人入場進行施工作業，安排王某某等3人對主樓（7-4棟）清理垃圾；安排李某某、代某某、高某某、左某4人在輔樓（7-3棟）二層平整地面，用電鎬將地面平均鑿下2-3厘米。技術員劉某某使用未審核的圖紙，在發現施工現場與圖紙不符情況下，未及時與設計單位溝通，仍然按照該圖紙[4]把一樓需要拆除砸掉的墻體做好拆除（紅色油漆涂的X）標記。林某某按照劉某某的標記外雇劉某某用鉤機裝好炮錘對一層地面地熱和需要拆除的墻體逐一砸掉，同時清理拆除的廢碴。

11月7日6時30分許，林某某安排李某某，代某某，高某某、左某、張某某5人繼續平整二層地面。因為劉某某有事離開，劉某某又幫忙找馮某某繼續拆除作業。11月7日6時30 分，馮某某開了一輛18型鉤機，繼續把剩余需要拆除的墻體都砸掉。14時7分許，二層地面已基本清理完畢，李某某，代某某，高某某在二層休息，樓體突然坍塌，將3人掩埋。當時左某推廢碴車在7-3棟二層最東側倒碴，馮某某在一層右側未坍塌處清理拆除廢碴，張某某在事發30分前被工長林某某喊下去清理樓外垃圾，所以3人幸免于難。

（一樓施工現場圖片）

（二樓施工現場圖片）

（七）事故現場情況

溪湖區溪湖西路 7-3棟樓房平面布置為矩形結構，原建筑物長39米，寬8米，檐口高度為14.8米，建筑物為磚混結構的工業四層廠房，面積1484.39平方米，一層高4.0米，二層至四層均高3.6米。

事故發生后，該建筑物A-B跨2軸線到7軸線1至4層的承重梁、預制板以及A列線承重墻體全部坍塌，僅存B列線承重墻體未坍塌（詳見下圖）。

（事故現場坍塌圖片）

（八）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況：事故造成代某某、高某某、李某某3人死亡。

2.直接經濟損失情況：事故造成直接經濟損失約為550萬元。

二、事故應急處置及評估情況

坍塌事故發生后，本溪市立即啟動《本溪市建設工程質量和生產安全事故災難專項應急預案》，成立事故處置指揮部，下設現場救援、醫療救治、居民疏散、事故調查、善后處理、輿情管控和后勤保障 7個工作組，按照職責分工同步開展現場搜救、核查人員工作，經評估應急響應和處置得當。

三、事故原因

事故調查組依法對事故現場進行了勘驗，并查閱了有關資料，對事故涉及相關人員進行了調查詢問，事故原因分析如下。

（一）直接原因

本溪市盛安建筑工程有限公司在未編制施工組織設計、專項施工方案和安全技術措施的情況下[5]，未按照先加固、后拆除、再裝修作業順序[6]，對溪湖區溪湖西路7-3棟一層間壁墻[7]進行拆除、清理作業，破壞了建筑物A列線2軸線至7軸線的承重結構，導致建筑物A列線2軸線至7軸線的房屋失穩。是事故發生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

通過事故現場勘查、技術分析、有關詢問和事故現場視頻資料分析以及尸檢報告，排除人為故意破壞、突發災害等因素。

（三）間接原因

1.溪湖區機關事務管理中心作為項目建設單位，在未成立項目部、未建立健全安全管理體系、未提前確定監理單位、未對施工現場進行危險源辯識和風險評估、未按規定履行圖紙審批手續、未組織參建各方進行圖紙交底情況下，將圖紙提供給施工單位使用，對施工單位入場施工監管缺失，是該起事故發生的重要原因。

2.本溪市盛安建筑工程有限公司已備案的項目經理未到現場實際履職。

3.本溪市盛安建筑工程有限公司在施工前未進行危險源辨識和風險評估，技術員在現場對需拆除的間壁墻畫標記時，對原始圖紙、加固設計圖和現場未進行綜合比對，對一樓拆除間壁墻風險未辨識，未制定相應的防范措施，盲目憑經驗進行技術指導。

4.本溪市北方記錄紙廠水松紙廠房庫房出租期間，自然人祝某將4軸線到6軸線的承重墻拆除，在A列線屋內增設了間壁墻。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故相關單位

1.溪湖區機關事務管理中心違反了《民用建筑可靠性鑒定標準》（GB50292-2015）[8]、《既有建筑鑒定與加固通用規范》（GB55021-2021）[9]、《建筑工程施工許可管理辦法》[10]和《建設工程質量管理條例》[11]等有關規定，在工程建設中未確定監理單位、未辦理施工許可、未向設計單位提供房屋《鑒定報告》、未按規定履行圖紙審批手續，未組織參建各方進行圖紙交底，未對施工現場進行危險源辯識和風險評估。

2.本溪市盛安建筑工程有限公司。一是施工單位未編制施工組織設計、專項施工方案[12]和安全技術措施。二是違反了《建設工程安全生產管理條例》[13]《建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產管理規定》[14]等規定，已備案的項目經理未到現場實際履職。三是施工前未對機關事務管理中心提供的《檢測報告》中所提出結構單元分析數據進行危險源辯識和風險評估，未采取相應的安全防護措施。

3.設計單位中仁正和工程設計集團有限公司違反了《民用建筑可靠性鑒定標準》（GB50292-2015）和《既有建筑鑒定與加固通用規范》（GB55021-2021）規定，僅依據房屋《檢測報告》就編制了《加固設計》，同時出具的圖紙違反《建設工程質量管理條例》[15]規定，設計圖紙未經設計單位相關負責人審核。

4.遼寧政測科技集團方正質檢有限公司未按照合同約定提供具有法律效力的房屋《鑒定報告》。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議依法追究刑事責任人員

1.劉某某，本溪市盛安建筑工程有限公司施工技術員。負責施工現場與圖紙比對，標注所需拆除間隔墻位置。在現場與原設計圖紙有差異情況下，未及時與設計單位進行核對，盲目指導工人進行拆除導致事故發生。對該起事故負有主要責任。建議公安機關依法追究其刑事責任[16]。

2.袁某某，本溪市盛安建筑工程有限公司項目經理。負責該項目全面工作，未到現場履行相應的安全生產管理職責，對該起事故負有主要責任。建議住建部門依法吊銷其從業資格證書，并建議公安機關依法追究其刑事責任。

（二）建議有關責任人員的行政處罰

1.孫某某，本溪市盛安建筑工程有限公司法定代表人，公司安全生產工作第一責任人，對本單位的安全生產工作全面負責。該工程項目實際實施過程中未制定安全生產規章制度和操作規程、未制定安全生產教育培訓制度、未安排項目負責人到施工現場履職和安全管理，對施工現場管理失管失控。依據《安全生產法》第九十五條第二項[17]之規定，處上一年年收入百分之六十的行政處罰。

2.林某某，本溪市盛安建筑工程有限公司工長，現場負責人，對一樓層進行野蠻拆除作業，導致事故發生，對該起事故負有責任。依據《安全生產法》第九十六條[18]和《生產安全事故罰款處罰規定》第二十條第二項[19]之規定，處上一年年收入百分之三十的行政處罰。

3.祝某，在2017年11月至2020年7月期間租用本溪市北方記錄紙廠水松紙廠一層庫房開面館，在此期間，私自拆除4軸線到6軸線的承重墻，建議住建部門對其依法進行行政處罰。

（三）建議有關責任單位的行政處罰

1.本溪市盛安建筑工程有限公司，未編制施工組織設計、專項施工方案和安全技術措施，未按規定安排具有資質的項目經理到崗履行職責，未對施工現場進行風險辨識，未取得施工許可的情況下盲目進行施工作業，對該起事故負有主體責任。依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第二項[20]和《生產安全事故罰款處罰規定》第十五條第一款[21]之規定，建議應急管理部門對其依法進行行政處罰。

（2）中仁正和工程設計集團有限公司，違反了《民用建筑可靠性鑒定標準》（GB50292-2015）和《既有建筑鑒定與加固通用規范》（GB55021-2021）的規定，僅依據房屋《檢測報告》就編制了《加固設計方案》。建議住建部門對其依法進行行政處罰。

（四）建議有關公職人員的處理（略）

（五）其他處理建議（略）

（信息來源：本溪市應急管理局）