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優化抗菌藥物選擇與劑量調整，確保感染控制與用藥安全。

整理：秦路

審核專家：毛日成教授

引言：

肝臟作為藥物代謝的核心器官，其功能障礙會顯著改變抗菌藥物的藥代動力學與藥效學特征，直接影響藥物療效與安全性。重癥感染合并肝功能損害患者的臨床治療面臨雙重挑戰，既要有效控制感染，又要規避藥物性肝損傷風險。因此，優化抗菌藥物的選擇和劑量調整，成為此類患者的治療關鍵。

在2025年5月23日舉行的第十八屆全國肝臟疾病臨床學術大會暨世界華人醫師協會肝臟病學專業委員會第二屆年會上，來自復旦大學附屬華山醫院的毛日成教授就“重癥感染基于肝損害情況下的抗菌藥物合理選擇”進行了精彩的演講，為臨床安全有效用藥提供參考。

Part1

臨床診療困境典型案例

毛日成教授通過一例慢加急性肝衰竭（ACLF）合并肺部感染的病例，揭示肝功能損害下抗菌藥物選擇的臨床困境。該患者因激素退黃治療后繼發肺部感染，痰真菌檢測提示：白色念珠菌為主，合并少量耶氏肺孢子菌。該病例凸顯三大用藥難題——白色念珠菌感染選用氟康唑還是卡泊芬凈？劑量如何調整？針對耶氏肺孢子菌，應聯合復方磺胺甲噁唑（SMZ），劑量調整原則？若繼發曲霉感染，如何在伏立康唑、兩性霉素B、泊沙康唑之間權衡選擇？由此可見，重癥感染基于肝損害情況下的抗菌藥物合理選擇仍是臨床棘手的問題。

Part2

重癥感染合并肝功能損害患者的抗菌藥物

目前的指南推薦有哪些呢？針對重癥感染合并肝損傷患者，國內權威指南為抗菌藥物合理使用提供了重要依據，臨床實踐中需結合藥物代謝特性和肝功能損傷程度進行個體化選擇。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]針對肝功能減退患者提出四類抗菌藥物應用策略：

• 第一類為按治療量使用的藥物，主要包括青霉素G、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古霉素、阿米卡星、利奈唑胺等；

• 第二類需在嚴重肝病時減量慎用，如哌拉西林、頭孢曲松、替加環素（引起凝血時間延長）、伏立康唑、卡泊芬凈等；

• 第三類在普通肝病時即需減量并監測肝功能，包括紅霉素、克林霉素及培氟沙星；

• 第四類為肝病禁用藥物，涵蓋具有顯著肝毒性的紅霉素酯化物、四環素、兩性霉素B、磺胺類及利福平等。

此外，《抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識》[2]中推薦根據Child-Pugh分級細化抗菌藥物劑量調整（表1）。例如：

• 克拉霉素劑量調整取決于腎功能，已有黃疸或肝損害史者禁用；

• 對于輕度肝功能損傷患者，替加環素、利奈唑胺、甲硝唑、泊沙康唑等藥物無需調整；而伏立康唑的負荷量不變，但維持劑量需減半；艾沙康唑則降低維持劑量50%；

• 對于中度肝功能損傷患者，卡泊芬凈的負荷量為70mg，維持劑量35mg/d；

• 對于重度肝功能損傷患者，替加環素需首劑100mg后25mg/12h，甲硝唑劑量需減半，利奈唑胺、伏立康唑、艾沙康唑和卡泊芬凈等無明確數據，需密切觀察。

表1 常見抗菌藥物劑量調整

Part3

終末期肝病（ESLD）患者如何進行抗菌藥物管理？

ESLD是肝臟慢性損害的晚期階段，特征為肝功能嚴重受損且失代償，患者常出現肝臟代謝能力下降、血漿蛋白減少、腹水、胃腸道淤血、水腫等癥狀，這些生理變化可能導致藥物蓄積、藥物蛋白結合率下降、游離藥物濃度升高等現象，進一步影響藥物的療效和安全性。基于ESLD患者特殊的病理生理狀態，抗菌藥物合理使用至關重要。

而抗菌藥物在ESLD患者中的使用根據藥物的排泄途徑又可分為四大類（圖1）：

圖1 抗菌藥物在ESLD中的應用

此外，針對ESLD患者不同部位感染的特點，《終末期肝病合并感染診治專家共識》[3]系統制定了相應的治療方案。毛日成教授重點解析了以下臨床常見感染類型的藥物選擇策略：

• 自發性腹膜炎是終末期肝病常見感染類型，目前一線治療包括頭孢噻肟、頭孢曲松或阿莫西林克拉維酸，其他可選方案包括適用于無并發癥自發性腹膜炎的環丙沙星或氧氟沙星，產ESBL腸桿菌感染選美羅培南；

• 尿道感染的一線治療為頭孢噻肟、頭孢曲松或阿莫西林克拉維酸（適用于膿毒血癥患者）以及環丙沙星或復方新諾明（適用于無并發癥感染），在產ESBL腸桿菌感染高發區推薦呋喃妥因（適用于無并發癥感染）或碳青霉烯類（適用于院內感染或膿毒血癥患者）；

• 對于肺炎及軟組織感染治療，社區獲得性肺炎可用頭孢曲松/阿莫西林克拉維酸聯合大環內酯類/左氧氟沙星，院內肺炎選用美羅培南/頭孢他啶+環丙沙星，MRSA高風險患者需加用萬古霉素或利奈唑胺靜滴；社區軟組織感染用阿莫西林克拉維酸/頭孢曲松+氯唑西林，院內感染選美羅培南/頭孢他啶聯合糖肽類。

Part4

肝病合并侵襲性真菌/結核感染的抗菌藥物選擇

肝損傷患者合并特殊病原體感染時，抗菌藥物選擇需兼顧療效與安全性。毛日成教授結合最新專家共識，進一步解析了特殊病原體感染的治療策略。

《重癥肝病合并侵襲性真菌感染診治專家共識》[4]指出：

• 對于侵襲性念珠菌病，首選卡泊芬凈；
  

• 對于侵襲性曲霉病，首選伏立康唑，并維持小劑量；若患者出現嚴重肝損傷，可選擇泊沙康唑，因為其對肝臟影響較小；
  

• 對于肺孢子菌肺炎，首選小劑量SMZ，并進行密切監測。

值得一提的是，SMZ針劑副作用較小，但價格較貴。毛霉菌病則可聯合使用兩性霉素B。

而對于肝病合并結核感染，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸、丙硫異煙胺和乙硫異煙胺等藥物具有較大的肝毒性，乙胺丁醇、阿米卡星及其他氨基糖苷類藥物、左氧氟沙星和莫西沙星及環絲氨酸為非肝毒性藥物。因此，在抗結核一線用藥中，異煙肼需酌情減量，嚴重肝病者禁用吡嗪酰胺，且利福平需避免。而新型藥物如環絲氨酸、乙硫異煙胺、貝達喹啉及德拉馬尼則相對較為安全，但仍需定期監測肝功能。

小結

毛日成教授最后強調，重癥感染合并肝損傷的抗菌治療需要把握四個核心原則：積極治療原發病，改善肝臟功能；強調支持治療、抗炎保肝治療；早診斷、早治療；合理使用抗感染藥物，進行藥物濃度監測。

通過多學科協作診療模式，在控制感染與保護肝臟功能之間取得最佳平衡，方能切實提高此類危重患者的救治成功率。

專家簡介

毛日成教授

• 復旦大學附屬華山醫院感染科副教授；科主任助理

• 留美醫學博士/博士后；上海醫學會感染病分會委員兼秘書

• 近年來以第一或通訊作者在

  Nature Communications、Cell Discovery、Plos Pathogens、JV

  等發表SCI論文30余篇

• 國自然評審專家；主持國自然2項、教育部課題1項，參與科技部重大專項2項

• 入選上海市醫學會“青年菁英”、上海市優秀青年醫師、上海市五四青年獎章、上海市浦江人才

• 獲亞太肝病學會頒發的優秀研究獎；全國疑難肝病思維訓練營總決賽亞軍

• 華山醫院十佳醫生；好大夫網站評選的全國年度好大夫

• 作為主要參與人獲上海市醫學科技進步二等獎、上海市科普特等獎

參考文獻：

[1]《抗菌藥物臨床應用指導原則》http://www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2015/09/20150928170007470.pdf

[2]中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會.抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識[J].中華結核和呼吸雜志,2018,41(6):409-446.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.06.004.

[3]中華醫學會感染病學分會.終末期肝病合并感染診治專家共識[J].臨床肝膽病雜志,2018,34(9):1862-1872.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2018.09.008.

[4]中國研究型醫院學會肝病專業委員會重癥肝病學組,中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.重癥肝病合并侵襲性真菌感染診治專家共識[J].臨床肝膽病雜志,2022,38(2):311-317.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2022.02.011.

本文來源：醫學界消化肝病頻道

責任編輯：熊貓

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