我國醫(yī)保體系規(guī)模龐大，參保人數(shù)早已突破13億大關(guān)，2024年跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)更是達到64.40萬家，全國門診（包含普通門診、門診慢特病、藥店購藥）費用跨省直接結(jié)算2.24億人次，醫(yī)保服務(wù)需求非常旺盛。

當前，醫(yī)療保障體系面臨兩大核心挑戰(zhàn)：一是公共服務(wù)供給水平仍無法滿足人民群眾日益增長的需求。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和人口老齡化加劇，群眾對醫(yī)保服務(wù)的期待已不再局限于“病有所醫(yī)”，而是更加關(guān)注就醫(yī)流程的便捷性、政策解讀的透明度、服務(wù)響應(yīng)的及時性以及個性化服務(wù)的可及性。二是基金監(jiān)管手段滯后于時代發(fā)展需求。在全民醫(yī)保基本實現(xiàn)、就醫(yī)場景日益復(fù)雜的新形勢下，僅依賴人工或基于傳統(tǒng)模式的審核方式已難以勝任，監(jiān)管需從“事后追溯”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追溯”的全周期閉環(huán)管理。

在大數(shù)據(jù)與人工智能迅猛發(fā)展的時代背景下，人工智能大模型正以前所未有的速度重塑各行各業(yè)。當這一技術(shù)浪潮與我國規(guī)模龐大的醫(yī)保體系相遇，將激發(fā)出怎樣的變革潛力？當前，全國各地的醫(yī)保部門正在積極探索——

DeepSeek+醫(yī)保，開啟智能醫(yī)保服務(wù)新篇章

自DeepSeek大模型在春節(jié)期間火了之后，各地醫(yī)保部門紛紛探索DeepSeek大模型在醫(yī)保領(lǐng)域的深度應(yīng)用。

例如，西安市醫(yī)療保障局整合醫(yī)保12345、12393客服知識庫，形成涵蓋醫(yī)保政策、報銷流程、門診慢特病申請等高頻咨詢內(nèi)容。通過DeepSeek大模型賦能打造醫(yī)保智能問答數(shù)字人，回答市民關(guān)于醫(yī)保政策、辦事指南等各類問題。無論是政策解讀、還是辦事流程咨詢，都能提供24小時不間斷的服務(wù)，大大提升政務(wù)服務(wù)的效率和滿意度。

東營市醫(yī)保局積極探索DeepSeek大模型在醫(yī)保領(lǐng)域的深度應(yīng)用，成功上線醫(yī)保人工智能應(yīng)用服務(wù)平臺，其中涵蓋“智能問答”“智能審核”“智能監(jiān)管”“數(shù)據(jù)分析”“輔助決策”“辦公助手”等多項功能，既為全市參保人提供了更加高效、準確的醫(yī)保政策問答服務(wù)，也助推醫(yī)保管理服務(wù)向智能化、標準化、精細化發(fā)展。

從內(nèi)容上看，各地大多聚焦于醫(yī)保咨詢服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)辦理兩大方面。如浙江省杭州市醫(yī)保部門與支付寶合作推出的AI醫(yī)保助手的數(shù)智人形象“依保兒”可以在線下為參保人員提供“面對面”咨詢服務(wù)；廣東省深圳市推出24小時AI“智慧助手”，通過“深圳醫(yī)保”微信公眾號不僅能秒問秒答醫(yī)保問題，還能直接辦理近100項貼心醫(yī)保業(yè)務(wù)，真正實現(xiàn)“邊問邊辦”的智能新體驗……在這些實踐中，AI不再是冷冰冰的技術(shù)，而是化身為有溫度、有態(tài)度的醫(yī)保服務(wù)者，為人們帶來更便捷、更貼心、更安心的醫(yī)保服務(wù)體驗。

當然，AI大模型的場景創(chuàng)新賦能在醫(yī)院也有所體現(xiàn)。比如，吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院上線了“雙通道AI智能審核系統(tǒng)”，該系統(tǒng)內(nèi)嵌醫(yī)保政策知識庫、藥品說明書“雙重引擎”，患者無需再為雙通道藥品申請而奔波，在醫(yī)師診室即可“一站式”完成全流程辦理。醫(yī)保待遇開通后，手機將即時收到短信推送，點擊鏈接可下載加蓋公章的審批表，憑此可直接前往藥店購藥，直接實現(xiàn)“診室申請、云端審批、掌上取件、藥店直購””。

無論是各地醫(yī)保部門上線醫(yī)保人工智能應(yīng)用服務(wù)平臺，還是醫(yī)院實現(xiàn)雙通道“零跑腿”購藥——AI正以精準高效的方式重構(gòu)醫(yī)保服務(wù)流程。當技術(shù)創(chuàng)新真正落腳于減輕群眾墊付壓力、縮短報銷周期、減少奔波之苦，醫(yī)保改革的成果便從紙面走向現(xiàn)實，成為百姓生活中真切可感的獲得感與幸福感。

醫(yī)保監(jiān)管步入智能化時代，智能審核構(gòu)筑首道防線

如今，AI在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用已不再局限于服務(wù)環(huán)節(jié)，智能監(jiān)管作為保障基金安全的重要手段，也正成為醫(yī)保治理的重要支撐。

醫(yī)保基金監(jiān)管是一項系統(tǒng)性強、覆蓋面廣的重要工作。近年來，隨著飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管機制的不斷完善，監(jiān)管力度持續(xù)加強。但要真正做到“監(jiān)管無死角”，僅靠傳統(tǒng)手段還遠遠不夠，亟需引入更多智能化、精準化的監(jiān)管工具。不合理的高住院率、空白的醫(yī)療影像資料、男女檢查項目混用……去年，國家醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)模型篩選，公布了一系列典型的醫(yī)保基金詐騙案例。與飛行檢查、舉報等傳統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問題的方式不同，這些案例最初是通過國家醫(yī)保局實施的大數(shù)據(jù)分析揭露出來的。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)的智能審核監(jiān)控，已然成為醫(yī)療機構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的第一道防線。近日，為幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員熟悉掌握醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)則，通過智能化方式主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，國家醫(yī)保局計劃分批次向定點醫(yī)藥機構(gòu)征求智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫意見建議，并逐步向社會公布。

據(jù)國家醫(yī)保局有關(guān)負責人介紹，智能監(jiān)管已經(jīng)成為醫(yī)保基金監(jiān)管的重要方式。依托醫(yī)保信息平臺建設(shè)事前提醒模塊，允許所有定點醫(yī)藥機構(gòu)免費接入、調(diào)用。對于業(yè)務(wù)規(guī)模大、復(fù)雜程度高、信息技術(shù)實力強的大型醫(yī)療機構(gòu)，國家醫(yī)保局通過智能監(jiān)管的規(guī)則庫、知識庫的開放和共享，允許其直接將“兩庫”本地化部署、嵌入到醫(yī)院信息系統(tǒng)中，進一步提高事前提醒的效率和準確性。

各地醫(yī)保部門也正在積極探索和應(yīng)用大數(shù)據(jù)模型以提升監(jiān)管效能。比如，針對醫(yī)保基金監(jiān)管主體多、專業(yè)性強的特點，天津市檢察機關(guān)研發(fā)并運用“虛假偏癱門特騙保”“組團空刷騙保”大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型，協(xié)同相關(guān)部門提供數(shù)據(jù)支持，全面收集歸納證據(jù)，通過制發(fā)檢察建議推動健全醫(yī)保基金綜合監(jiān)管機制，切實保障醫(yī)保基金安全。杭州市醫(yī)保及主管部門推行“智慧監(jiān)管”，零售藥店安裝“云監(jiān)控”，醫(yī)藥機構(gòu)運行“就醫(yī)購藥人臉識別系統(tǒng)”，全天候監(jiān)管已成為常態(tài)。同時，全面應(yīng)用大數(shù)據(jù)預(yù)警平臺，在總結(jié)分析以往醫(yī)保違規(guī)案例的基礎(chǔ)上，利用相關(guān)數(shù)據(jù)進行“智能畫像”，對團伙刷卡、結(jié)算頻次異常等可疑點構(gòu)建違規(guī)算法模型，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

據(jù)悉，我國自2019年起開展醫(yī)保基金智能監(jiān)控“示范點”建設(shè)，2022年明確了醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法，2023年形成科學規(guī)范、全國統(tǒng)一的“兩庫”框架體系。2024年，國家醫(yī)保局通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。目前，醫(yī)保基金智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在我國所有統(tǒng)籌地區(qū)上線應(yīng)用。

“一人一檔”啟動，大數(shù)據(jù)助力醫(yī)保服務(wù)個性化升級

全周期記錄醫(yī)保個人健康檔案管理、建設(shè)“一人一檔”，是醫(yī)保精細化管理服務(wù)的需要，是醫(yī)保適應(yīng)人工智能發(fā)展新趨勢、更好助力“健康中國”建設(shè)的需要，也是醫(yī)療保障體系現(xiàn)代化的重要一步。

在去年國務(wù)院新聞辦公室舉行“推動高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局局長章軻提出應(yīng)完善“1＋3＋N”多層次醫(yī)療保障體系。其中，“1”是指基礎(chǔ)信息平臺，包括“一人一檔”，即每個人都有一套“健康檔”。這是國家醫(yī)保局首次提出建設(shè)“健康檔”。

“一人一檔”以醫(yī)保信息數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，歸集共享跨部門數(shù)據(jù)，建成“1+1+1+N”體（(1個數(shù)據(jù)庫、1批檔案、1個決策支持中心、N個應(yīng)用），鑄就面向多元主體的醫(yī)保守護網(wǎng)，全面賦能醫(yī)保改革、管理和服務(wù)。

去年6月，浙江省在國內(nèi)率先實現(xiàn)“一人一檔”全省域上線，依托浙江省醫(yī)療保障信息平臺，覆蓋11個市、90個縣（市、區(qū)）、1501個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、116801個基層代辦點及18720名基層網(wǎng)格員，構(gòu)建覆蓋“市縣鄉(xiāng)村”四級聯(lián)動的全民參保網(wǎng)絡(luò)。據(jù)悉，通過“一人一檔”系統(tǒng)，浙江省累計比對2023年未參保人群238.8萬人，入戶調(diào)查204萬人，參保率達到了99.32%。通過多維度數(shù)字畫像，“一人一檔”為參保群眾和單位提供精準的健康服務(wù)，全面賦能醫(yī)保改革、管理和服務(wù)。目前，“一人一檔”已升級迭代至3.0版本。

值得一提的是，地方醫(yī)保部門正在實踐探索“一人一檔”與DeepSeek深度融合，在強化數(shù)智賦能、確保數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上，將參保人畫像與DeepSeek大模型強大的AI能力深度融合，打造出“精準查-聯(lián)動辦-主動推”的全新服務(wù)模式，讓醫(yī)保服務(wù)更貼心、更暖心。

例如，濟南醫(yī)保通過將參保人畫像與DeepSeek結(jié)合在一起，依據(jù)參保人基礎(chǔ)信息和醫(yī)保行為數(shù)據(jù)，為參保人描繪出專屬的個人醫(yī)保畫像，設(shè)計上線了退休待遇免申即享，繳費年限不足、參保中斷、生育津貼領(lǐng)取賬戶修改、新生兒參保提醒等一系列主動服務(wù)場景，實現(xiàn)了人員自動圈定、事件自動觸發(fā)、規(guī)則自動判斷、消息主動推送的全流程無感智辦，并且消息可以通過短信、小程序等多渠道推送，確保重要信息不被錯過。

“一人一檔”不僅實現(xiàn)了對參保人員健康信息的全周期記錄與管理，也為全國醫(yī)療保障體系樹立了新的標桿。它標志著從傳統(tǒng)的被動服務(wù)向主動、精準、智能化服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，確保每一位參保人都能享受到更加個性化、高效化的醫(yī)療保障服務(wù)。隨著技術(shù)的進步和政策的不斷完善，“一人一檔”將不斷迭代升級，進一步深化醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，助力建設(shè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障體系。

來源 | 中國醫(yī)療保險 不知

編輯 | 張鐘文 吳晗瀟

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