（轉自：CHC醫療傳媒）

今年以來，醫院和藥店主動“解綁”醫保事件頻上熱搜。尤其是在內蒙古、河北、河南等地，3-5月間，已有數千家定點醫藥機構解除醫保協議，類似趨勢正在全國蔓延。

背后原因何在？有人說是監管趨嚴，有人說是無力整改，更有行業人士直言：“退保潮其實是行業轉型的無奈吶喊！”

在這個關鍵節點上，監管層面正在醞釀一場深層次的結構調整。

6月24日，國家醫保局發布《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》（以下簡稱《通知》），從頂層設計、準入門檻、常態化管理等方面再次強化對“醫保定點”的監管力度。

一個明確的信號是：監管的大門正在收緊，如今退出或許容易，未來再進必將艱難。

截至2023年底，全國共有52萬家定點醫療機構、48.5萬家定點藥店。面對如此龐大的“兩定機構”體系，當前《通知》重點針對醫療機構，未來是否會延伸至定點藥店？值得持續關注。

醫保定點資質的重新洗牌

醫保定點機構正在經歷一場前所未有的洗牌。

在去年12月舉辦的全國醫療保障工作會議上，國家醫保局局長章軻指出，各級醫保部門要根據群眾健康需求、醫?；鹗罩б幠５痊F實情況，合理確定定點醫藥機構規模，健全醫保定點醫藥機構準入、退出機制，完善“兩定”機構協議管理。他同時強調：“絕不允許將不具備條件的醫藥機構納入定點管理，絕不支持超越醫保支付能力盲目擴大定點醫藥機構規模。”

這兩個“絕不”的表態，既反映出醫保面臨的結構性壓力，也釋放出一個明確信號：“醫保定點資格”將成為一項愈發稀缺的資質。

此次《通知》再次明確，將合理確定定點醫療機構資源配置，對各統籌地區醫保部門如何綜合多種因素確定本地定點醫療機構資源配置及動態調整提出明確要求。

醫保資源配置規劃，多地已經落地為行動。

今年以來，山東濟寧、湖北黃岡、四川廣元等地醫保局相繼發布公告，自2025年4月起暫停新增醫保定點申請受理，正是為即將出臺的區域醫保資源配置規劃讓路。

有行業人士認為，和區域衛生規劃類似，區域醫保規劃的時代也要來了。不過與此前不同的是，這一次，將有一個明確的上限。

今年2月，蘇州市醫保局發布《蘇州市醫療保障定點醫藥服務資源配置規劃（2025-2027）（征求意見稿）》，首次在醫保體系內引入明確的定量指標：

• 全市納入醫保定點范圍的住院床位規劃總量，按照不超過每千常住人口7.6張；

• 醫保管理區域內床位使用率低于78%的，原則上不再新增醫保住院床位；

• 每家醫保定點門診服務人數以平均5000人為基礎，控制總量。

不過，該政策也并非一刀切，國家區域醫療中心、政府重點建設項目、填補技術短板的差異化高水平機構等，可不受數量限制，在獲政府批準后仍可進入醫保體系。

總體而言，本輪醫保定點機構洗牌的實質，是向“資源精配”轉向的一個過程。對于任何申請機構而言，未來都需要面對人口服務能力、使用效率、區域供需平衡等多重條件下的擇優準入。

抬高準入門檻

除了醫保資源的嚴格收緊，準入門檻也在顯著提高。

《通知》明確，將嚴把入口關，逐條細化定點醫療機構申報條件，包括按規定使用藥品耗材追溯碼，嚴禁醫務、醫技人員“掛證”行醫，影像結果上傳調閱等。

其中，最值得關注的是《通知》對新納入定點醫療機構設立6個月政策輔導期。這一期間內，如果機構出現違規行為，情節嚴重者將被直接解除醫保協議，相當于一份“有條件通行證”。

針對部分機構“空殼運營”“掛證上崗”等亂象，《通知》提出更加細化的準入門檻，包括：

• 醫療機構必須至少配備1名具備相應資質的醫技人員，嚴禁“掛證行醫”；

• 確需自主采購的醫保定點非公立醫療機構，要按不超過平臺掛網價銷售藥品和醫用耗材，并執行“無碼不采”；

• 優先支持承諾通過全國統一的醫保信息平臺上傳、調閱檢查檢驗結果的醫療機構納入醫保定點。

《通知》還對非公立醫療機構提出明確要求：須承諾執行與公立醫療機構相同的服務項目與價格標準，同時，所售藥品與醫用耗材價格原則上不得高于同區域內其他醫保定點機構。

這一機制不僅將遏制“醫保價格套利”的灰色空間，還將驅動所有醫保定點機構價格的趨平。

在退出機制方面，《通知》要求在現有基礎上對解除協議情形進行細化和延伸，對涉嫌虛構醫藥服務項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷、提供虛假處方、誘導協助他人冒名就醫或虛假就醫購藥等行為，及時解除醫保協議。

在監管機制方面，《通知》提出，依托大數據持續強化基金監管，加強事前、事中、事后全流程監管。加強與衛建、公安機關、紀檢監察機關等部門的協作，推動行行、行刑、行紀銜接，對符合條件的案件及時移送公安機關立案偵查。

民營醫院大洗牌

曾幾何時，醫保定點資格是醫療機構競相爭奪的“金字招牌”；如今，卻成了部分機構急于“撇清關系”的負擔。

這場“退保潮”的背后，既有醫保制度本身的精細化演進，也映照著一部分民營醫療機構“過度依賴醫?！钡呐f生存模式正在走向終結。

自2024年起，醫?；鸨O管進入“重拳”時代。去年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合發布《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，開始大力打擊“回流藥”“藥品串換”等行為；4月，國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委印發《2024年醫?；疬`法違規問題專項整治工作方案》，飛行檢查高頻度、高強度落地實施。

僅以內蒙古為例，2024年全區共處理定點醫藥機構超2.34萬家，追回醫保資金近6億元。在此“威懾效應”下，今年內蒙古多個地區陸續傳出“退保”消息：

• 3月，巴彥淖爾市有50家機構主動“退?！?；

• 4月，呼和浩特、賽罕區相繼批準數十家機構解除協議；

• 5月，赤峰市在一周內即有431家機構主動退出醫保體系。

行業普遍認為，本輪“主動退出醫?！钡谋澈螅饕袃纱蠛诵脑?。

一是逃避監管問責壓力。中小民營醫療機構長期存在賬實不符、掛床住院、虛報藥耗等問題，是飛檢常態化下的暴雷“重災區”。

典型案例包括：

• 去年9月，無錫虹橋醫院騙保因實名舉報引發全國震蕩，最終查處涉案金額高達2228.4萬元；

• 同月，重慶康寧醫院被爆通過“人頭拉人住院”模式牟利，被查出高達84%的患者根本未接受收費項目；

• 更早之前，昆明新康生耳鼻喉醫院因誘導住院等問題被追回違規醫?？?531萬元，最終破產清算。

二是難以適應醫保支付改革。隨著DRG/DIP的落地，部分民營醫院因技術單一、成本高企，在新機制下無利可圖，甚至連續虧損。

此外，醫保價格錨定也使得不少民營機構無法在服務上溢價，長期靠醫保流量支撐的商業模式被打破。

有行業人士認為，在醫保部門加大騙保打擊力度的大背景下，一批靠騙保生存的民營醫院和藥店的生存土壤將不復存在，一旦被取消醫保資格，一方面要面臨巨額罰單；另一方面，再恢復醫保定點資格的概率極小，打擊是十分致命的。

醫院和藥店的“退保潮”，標志著一個舊時代的結束。

未來，對于所有走上醫保定點這條路的參與者而言，若不能轉型為合規、高質量、可持續運營的服務提供者，將很難通過這場洗牌的篩選。

轉自：市場資訊