《通知》的出臺是應(yīng)對醫(yī)保基金收支壓力、適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和滿足人民群眾就醫(yī)需求的必然選擇，也是我國醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，標(biāo)志著醫(yī)保管理向精細(xì)化轉(zhuǎn)變的新階段。

6月24日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》（以下簡稱“通知”），標(biāo)志著我國醫(yī)保管理進(jìn)入了一個更加精細(xì)化、規(guī)范化的新階段。

圖片來源：醫(yī)保局官網(wǎng)

這份文件從入口管理、日常管理和退出機(jī)制三個維度，構(gòu)建起一套完整的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系，旨在提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。在醫(yī)保基金收支結(jié)余增速放緩，以及醫(yī)療技術(shù)快速迭代的背景下，這一政策的出臺既是應(yīng)對現(xiàn)實挑戰(zhàn)的必然選擇，也是推動醫(yī)療行業(yè)轉(zhuǎn)型升級的重要舉措。

嚴(yán)管入口、規(guī)范過程、強化退出

《通知》主要圍繞定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)展開，形成了一套閉環(huán)管理體系。

嚴(yán)把入口管理方面，對新申請納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)置了更為嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件，必須按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)、醫(yī)技人員“掛證”，影像結(jié)果需上傳調(diào)閱。同時針對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請納入醫(yī)保定點的，明確了必須執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目和價格的具體要求。為幫助新納入機(jī)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)保政策，文件還創(chuàng)新性地設(shè)立了6個月政策輔導(dǎo)期，期間醫(yī)保部門需開展專項輔導(dǎo)工作，對違規(guī)問題則采取更為嚴(yán)厲的處理措施。

加強日常管理方面，文件強調(diào)強化協(xié)議履約管理，明確費用審核、落實預(yù)付金政策要求。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合醫(yī)保部門推進(jìn)支付方式改革，禁止轉(zhuǎn)嫁費用。推行“無碼不采、無碼不付”的平臺采購制度，規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理，應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心，落實醫(yī)保支付資格管理要求，對相關(guān)人員采取“駕照式”記分管理，做好重點人群住院管理，加強對精神疾病、醫(yī)療康復(fù)病人以及醫(yī)療救助對象等特殊群體的監(jiān)測。

嚴(yán)格監(jiān)管和退出機(jī)制方面，在原有解除協(xié)議情形基礎(chǔ)上，對部分情形進(jìn)行了細(xì)化和延伸，明確要求持續(xù)強化基金監(jiān)管，推動行行、行刑、行紀(jì)銜接。這一系列措施構(gòu)建了從準(zhǔn)入到退出的全生命周期監(jiān)管體系，確保醫(yī)保基金安全高效運行。

應(yīng)對醫(yī)保基金收支壓力與醫(yī)療需求變化

國家醫(yī)保局發(fā)布此通知，與當(dāng)前醫(yī)保基金面臨的挑戰(zhàn)密不可分。2020年以來，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保享受待遇人次均逐年上升，2023年已分別達(dá)到25.3和26.1億次，較2020年合計增長了35.98%。

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保享受待遇人次，數(shù)據(jù)來源：醫(yī)保局官網(wǎng)

金額方面，2023年職工醫(yī)保基金支出增速達(dá)16.4%，顯著高于收入增速的10.3%；居民醫(yī)保基金支出增速達(dá)11.8%，顯著高于收入增速的4.4%。統(tǒng)籌基金累計結(jié)存雖仍有3.4萬億元，但呈現(xiàn)出增速遞減的趨勢，處于緊平衡狀態(tài)。隨著人口老齡化程度加深，醫(yī)療支出剛性增加仍將持續(xù)存在。

與此同時，醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展也帶來了醫(yī)保支付方式的深刻變革。DRG/DIP支付方式改革已覆蓋全國95%的病種和80%的醫(yī)保基金支出，但改革過程中仍面臨諸多挑戰(zhàn)。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的分組方案不夠精細(xì)、群眾反映住院天數(shù)受限等問題，都需要通過進(jìn)一步規(guī)范管理來解決。

此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等新模式的涌現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)保管理模式已難以適應(yīng)新的醫(yī)療需求。這些變化要求醫(yī)保管理必須與時俱進(jìn)，既要保障參保人合理就醫(yī)需求，又要防范醫(yī)保基金濫用風(fēng)險。

差異化應(yīng)對與高質(zhì)量發(fā)展

《通知》的出臺將對醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，尤其是對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了不同的要求與挑戰(zhàn)。

對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，政策將進(jìn)一步推動其精細(xì)化管理。公立醫(yī)院通過加強病案首頁質(zhì)控、優(yōu)化多部門協(xié)同機(jī)制，能夠更好地適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的要求。

對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，政策將加速行業(yè)洗牌，推動差異化發(fā)展。只要找準(zhǔn)市場定位，加強內(nèi)部管理，仍能在新的醫(yī)保環(huán)境下找到發(fā)展空間。

政策對兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化影響還體現(xiàn)在資金壓力上。公立醫(yī)院雖然對醫(yī)保依賴度較高，但有財政補貼作為支撐；而民營醫(yī)院則普遍面臨醫(yī)保回款周期長、資金壓力大的困境。在DRG/DIP支付方式改革下，單純依靠醫(yī)保數(shù)量增長的模式難以為繼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率來獲取醫(yī)保基金支持。

總體而言，《通知》的出臺是應(yīng)對醫(yī)保基金收支壓力、適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和滿足人民群眾就醫(yī)需求的必然選擇，也是我國醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，標(biāo)志著醫(yī)保管理向精細(xì)化轉(zhuǎn)變的新階段。

這一政策通過嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，既保障了醫(yī)保基金安全，又提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員帶來了實實在在的實惠。在其框架下，醫(yī)療行業(yè)將走向更加規(guī)范、高效、可持續(xù)的發(fā)展道路，最終實現(xiàn)醫(yī)保基金安全、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和患者受益的三方共贏。

作者 | 魏思

編輯 | 吳雪