財聯(lián)社7月1日訊（記者 夏淑媛） 今日國家醫(yī)保局發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇表示：“針對商業(yè)健康險發(fā)展中面臨的難點，將探索支持商業(yè)健康險與基本醫(yī)保進行錯位發(fā)展，以建立商保創(chuàng)新藥目錄為一個切入點，進一步明確基本醫(yī)療保險的保障邊界，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留有充分的空間。”

同日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》，其中提出增設商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（以下稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）；鼓勵商業(yè)健康保險公司通過創(chuàng)新藥投資基金等多種方式，為創(chuàng)新藥研發(fā)提供穩(wěn)定的長期投資，培育支持創(chuàng)新藥的耐心資本。

南開大學金融學院養(yǎng)老與健康保障研究所所長朱銘來對財聯(lián)社記者表示：“商保創(chuàng)新藥目錄是統(tǒng)籌基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險發(fā)展，健全多層次用藥保障體系，更好滿足人民群眾多元化用藥需求邁出的第一步。未來，如何統(tǒng)籌做好商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接，在既不沖擊基本醫(yī)保政策大方向，降低人民群眾看病負擔的情況下，為商保提供較好的發(fā)展空間，還涉及基本醫(yī)保和商保的數據協(xié)同、結算協(xié)同等。”

在中關村長策研究院健康養(yǎng)老研究中心主任龍格看來，商保創(chuàng)新藥目錄有望通過覆蓋醫(yī)保外藥品及服務，填補支付缺口，推動商保從補充保障向協(xié)同共建轉型。

多位業(yè)內人士認為，從長期來看，商業(yè)保險的推進成為核心變量，2025年或成為中國創(chuàng)新藥估值系統(tǒng)性提升的起點。隨著政策紅利釋放，創(chuàng)新藥賽道有望吸引更多長線資金布局其中。

“醫(yī)保+商保”聯(lián)動升級，醫(yī)保目錄調整首度納入商保創(chuàng)新藥目錄

目前，我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險藥品目錄由甲類和乙類構成，前者包含臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品，費用全額由醫(yī)保支付；后者則先按比例扣除一定個人自付費用后，余下部分再納入報銷范圍。

《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》提出，增設商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

據財聯(lián)社記者從業(yè)內獲悉，醫(yī)保、商保“雙目錄”調整申報指南已經出爐。近日，國家醫(yī)保局印發(fā)《2025年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調整申報操作指南》，指導申報主體申報前夕按要求進行注冊，獲取唯一單位賬號等信息。

指南顯示，登錄經辦人賬號后進入“2025 年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥品目錄調整”頁面，在此頁面點擊“2025 年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調整”按鈕進行申報。

“考慮與醫(yī)保目錄同時申報，同步調整，程序基本一致，企業(yè)可以自主申報納入醫(yī)保藥品目錄，或商保創(chuàng)新藥目錄，也可以同時申報兩者。與醫(yī)保目錄調整的不同點在于，商保創(chuàng)醫(yī)藥目錄將充分尊重商業(yè)保險公司的市場主體地位地位，在方案制定、專家評審、價格協(xié)商等環(huán)節(jié)，保險公司、行業(yè)專家將充分參與，商保專家對于一個藥品能否進入商保創(chuàng)新藥目錄，以及價格協(xié)商具有重要的決策權。”黃心宇介紹。

2025年，醫(yī)保目錄調整首度納入商保創(chuàng)新藥目錄將是一次重大變革。

朱銘來表示，在基本醫(yī)保現(xiàn)有的甲、乙分類基礎上，研究制定商保創(chuàng)新藥目錄，是完善我國醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試。未來，對于首發(fā)、稀缺、靶向等高端創(chuàng)新藥，或有望通過進入商保目錄拿到更高溢價。同時，政策也為商保產品的開發(fā)落地創(chuàng)造了較好的條件。

“醫(yī)保+商保聯(lián)動升級，將推動商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄建設進入實質性階段，藥企將進入產品申報、資格審核等流程之中”龍格表示。

近400+產品可申報，高值創(chuàng)新藥支付空間有望改善

醫(yī)保目錄調整首度納入商保創(chuàng)新藥目錄，其背后直接指向創(chuàng)新藥定價和支付難題，藥企是最為興奮的一方。

“根據相關調入條件，預計2025年國談可申報產品將創(chuàng)新高。截至5月底，符合2025年國談產品清單的藥品已初步整理出376個，其中不乏恒瑞醫(yī)藥、齊魯制藥、信達生物、科倫博泰等藥企的創(chuàng)新藥。”業(yè)內人士介紹。

“支持創(chuàng)新藥產業(yè)發(fā)展是國家宏觀經濟戰(zhàn)略的重要一環(huán)，商保目錄可動態(tài)納入高價值藥品，加速市場滲透”朱銘來介紹，2024年，我國醫(yī)保目錄僅覆蓋約2800種藥品，而全球創(chuàng)新藥械，如CAR-T 療法、PD-1 抑制劑等價格高昂難以通過醫(yī)保支付。

一家有PD-1產品的跨國藥企人士對財聯(lián)社記者表示：“我們以前也參與過國談，當時因為價格問題沒談進去，現(xiàn)在非常愿意進商保創(chuàng)新藥目錄，這是一個利好的政策，相關申報材料已經準備得很充分。”

這家藥企的情況在行業(yè)中相當普遍。“事實上，歷次國談都有創(chuàng)新藥因價格問題遺憾退出，去年國談的綜合組評審通過率僅為47%，過半創(chuàng)新藥在第一輪出局，只能等待第二年國談，或者自己尋求創(chuàng)新支付的渠道。”

“我們認為，商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄出臺后，有望改善高價值創(chuàng)新藥支付難的問題，在基本醫(yī)保支付之外多一個支付路徑，打破既往銷售天花板。”一家創(chuàng)新藥孵化機構合伙人對財聯(lián)社記者表示。

《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》數據顯示，2024年，商業(yè)健康保險針對創(chuàng)新藥械的總賠付額為124億元，這一規(guī)模連續(xù)3年高速增長，年復合增長率為103%，反映出醫(yī)保外醫(yī)療需求的巨大缺口。

萬億商業(yè)健康險市場或加速重構，創(chuàng)新藥賽道有望吸引更多長線資金布局

隨著政策紅利釋放，二級市場迅速反應，創(chuàng)新藥板塊大漲。

7月1日上午，塞力醫(yī)療漲停，榮昌生物、舒泰神、諾思蘭德、樂普醫(yī)療、熱景生物漲超5%，翰宇藥業(yè)、昭衍新藥、海辰藥業(yè)、冠昊生物等跟漲。

業(yè)內人士認為，隨著基本面向上趨勢確立，創(chuàng)新藥賽道有望吸引更多長線資金布局。在平安基金基金經理周思聰看來，2025-2028年將成為中國創(chuàng)新藥企業(yè)集體邁入盈利期的關鍵階段。與過往僅零星企業(yè)實現(xiàn)盈利的格局不同，這一時期將有大批企業(yè)同步進入盈利周期。

“參考A股歷史經驗，當一個行業(yè)整體邁入盈利周期時，往往也預示著該板塊將進入系統(tǒng)性走強的新階段。從長期來看，2025年或成為中國創(chuàng)新藥估值系統(tǒng)性提升的起點。商業(yè)保險的推進是核心變量。”周思聰表示。

在保險業(yè)的賽道上，健康險領域也正上演著獨特的發(fā)展劇情。

近日，市場上多款百萬醫(yī)療險上新，“卷”藥品責任成為產品升級新趨勢。具體來看，多款產品對特藥目錄進行了擴容、放開了外購藥責任。

以百萬醫(yī)療險“好醫(yī)保”系列為例，升級的產品選擇從“新技術、新藥品、新器械”發(fā)力，突破傳統(tǒng)醫(yī)療險對院外藥械的限制，其將先進藥械清單從202種（199種特藥+3種CAR-T）大幅擴展至1501種。

一位來自人保健康的人士對記者表示，當前老百姓健康保障面臨核心痛點之一就是自負醫(yī)療費用負擔重，門急診自費比例高、住院自費絕對金額大、院外自費購藥增長快。

“以往，不限清單的外購藥責任僅出現(xiàn)在高端醫(yī)療險產品責任中，普通的百萬醫(yī)療幾乎沒有產品可以擴展外購藥責任。而目前，保險公司已將外購藥責任與特藥保障的豐富，作為產品突破的方向。”

“按疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值付費（DIP）支付方式的多項改革措施，讓基礎醫(yī)保托底、商保分層供給保障新格局逐漸形成，健康險有望成為未來重要業(yè)務增量”一位北京地區(qū)大型壽險公司人士向記者表示。

數據顯示，2025年一季度，健康險保費收入達3782億元，同比增長4.85%，這一成績遠超行業(yè)整體1%的增幅，成為市場中的一抹亮色。