這是達醫曉護的第5565篇文章

“醫生，調理月經的藥會導致乳腺癌嗎？”在乳腺科的門診中我們經常會遇到這樣的患者：由于月經不調婦科醫生給予激素治療，月經是規律了，乳腺卻出現了問題。這時候患者往往陷入了巨大的懊悔、恐慌，認為乳腺癌的發生就是激素引起的。激素治療月經不調真的會導致乳腺癌的發生嗎？我們又該如何科學地使用激素，平衡療效與乳腺健康？本文結合臨床指南、最新研究和臨床經驗，探討如何在個性化治療中權衡療效與乳腺健康。

一．月經不調的機制與激素治療的原理

由于社會壓力增大、作息以及飲食不規律等原因，月經不調變成了現代女性的常見婦科病。據統計，全球范圍內約有20%-30%的女性經歷過月經不調。國際婦產科聯盟（FIGO）將與正常月經周期、頻率、規律性、經期長度或出血量不符的子宮出血定義為異常子宮出血（Abnormal Uterine Bleeding, AUB）。讓我們一起來看看FIGO對月經不調的評價標準吧。

根據FIGO的分類標準，AUB可分為結構性病因與非結構性病因兩大類。結構性病因指存在子宮腔或子宮肌層的器質性病變，如：子宮內膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮內膜惡性病變或癌前病變。非結構性病因指無明確器質性病變，主要由內分泌或凝血功能異常導致，如：排卵功能障礙（如多囊卵巢綜合征、圍絕經期無排卵）、凝血功能異常（如血小板減少癥）、醫源性因素（如避孕藥使用不當）。

一些患者會產生疑問：為什么月經失調，醫生給我開具的是避孕藥？讓我們來一起回答這個問題。在日常生活中，我們最常聽到的月經病有功能失調性子宮出血、閉經、多囊卵巢綜合征、絕經期綜合征等，功能失調性子宮出血中約90%的患者均為無排卵性功能失調性子宮出血。我們就以無排卵性功血為例，來探討正常的月經生理與異常的月經生理變化吧。

正常月經是由子宮內膜有規律周期性的增厚、螺旋化、脫落及出血引發的一常的生理現象，是女性生殖器官成熟的標志之一。雌激素在整個生理周期的前半程發揮重要作用，發生排卵后黃體將會產生孕激素，在后半程與雌激素一起參與到對月經對控制作用當中。簡單來說，雌孕激素使子宮內膜獲得豐富的營養支持和血液供應，如果沒有胚胎著床，雌激素與孕激素撤退，那么子宮內膜功能層就會萎縮、剝脫，伴隨著脫落時的出血被排出體外。正常月經具有周期性及自限性，這有賴于下丘腦-腺垂體-卵巢軸的協調和子宮內膜對性激素周期性反應。

剛剛我們已經了解了正常月經的形成，得知了下丘腦-腺垂體-卵巢軸對月經形成的重要作用。青春期由于生殖軸尚不成熟，生育期受到某種內外環境的刺激，絕經過渡期卵巢功能衰竭，卵泡逐漸耗盡，剩余卵泡質量低下，患者在生命的各個時期都有可能出現不排卵的情況。沒有排卵就沒有孕激素的產生，子宮內膜只受單一雌激素的影響而無孕酮對抗，就會導致不規則的子宮出血，表現為“來了不走，走了不來”。為了糾正出血，調節周期，性激素的使用成為了一線治療。用外源性補充激素替代卵巢激素，恢復激素平衡，形成人工月經周期。口服復方（雌激素-孕激素）避孕藥就是其中具有代表性的調節月經藥物。以下是常用的激素類型以及適應癥、禁忌癥：

二．乳腺癌的發病因素

在表格中我們可以看到，乳腺癌的發病成因多種多樣，長期暴露于過高的雌激素、孕激素環境可能會增加乳腺癌的發生概率。“那我還能用藥嗎”一些為了調節月經不調采用激素治療的患者就產生了疑問。接下來一起看看國內外的科學研究是怎么說的吧！

三．激素治療對乳腺的影響

激素治療可以調節月經周期，特別是對更年期的患者，激素的使用可以預防骨質疏松、認知缺陷以及降低心血管疾病的發生風險。但激素治療也存在著種種風險，從短期來看，雌/孕激素可刺激乳腺組織增生，一部分患者出現暫時性脹痛。一項從2000年到2015年的病例對照顯示，很大一部分（>26%）的13-39歲女性在診斷乳腺癌之前一直使用激素避孕藥。在當前和近期使用任何激素避孕藥的使用者中，診斷出的乳腺癌的總體絕對增加為13例/10萬人年，或每7690名使用激素避孕藥1年的女性中大約多患1例乳腺癌。較多的隨機臨床試驗和觀察性研究對激素治療的安全性提出了質疑，認為其與乳腺癌發病率和死亡率存在相關性。

丹麥的一項全國性前瞻隊列研究提示，在平均隨訪10.9年的180萬名女性中，發生了11,517例乳腺癌。與從未使用過口服復方（雌激素-孕激素）避孕藥的婦女相比，所有當前和近期使用激素避孕藥的婦女患乳腺癌的風險增加了20%-30%。且發病風險隨著使用時間呈遞增趨勢。

一些研究數據也顯示，使用與各種孕激素的聯合產品的時間越長，患乳腺癌的風險就越高。根據世界衛生組織的說法，任何使用口服避孕藥都禁止在乳腺癌女性中使用。大多數絕經前乳腺癌患者在診斷時停止使用激素避孕藥，也就是說激素避孕藥對乳腺癌患者是禁忌的。

但我們也不必過于恐慌，有研究結果表明，短期使用激素避孕藥的女性在停止使用后患乳腺癌的額外風險迅速消失，而長期使用這些避孕藥的女性的風險可能在停藥后會持續至少5年，過去使用者患乳腺癌的風險僅略高于從未使用過激素避孕藥的女性。

總結來說，風險存在但可控，長期使用可能輕微增加乳腺癌風險，但并非“必然導致”。

四．激素的選擇與風險緩解策略

剛剛我們已經了解到，當前或最近使用各種口服復方（雌激素-孕激素）避孕藥相關的患者存在乳腺癌發生概率風險。目前或最近使用純孕激素的婦女患乳腺癌的風險也高于從未使用過激素避孕藥的婦女。在雌孕激素治療中，乳腺癌的風險主要取決于孕激素的類型：醋酸甲羥孕酮、炔諾酮、左炔諾孕酮會增加乳腺癌風險，而地屈孕酮和黃體酮不增加風險。也就是說，在孕激素的選擇上，最好應當選擇天然孕激素，而盡可能避免使用人工合成孕激素。

對于絕經期女性來說，激素替代治療對乳腺的安全性一直備受關注。《中國絕經管理與絕經激素治療指南2023版》采用較大篇幅描述了絕經激素治療（MHT）與乳腺癌的關系。指南認為，由于我國女性乳腺癌發病年齡較輕，與絕經期管理的目標人群高度重疊，因此無論是否進行MHT，均應充分重視中年女性的乳腺癌篩查。同時，指南強調，雌、孕激素聯合應用輕度增加乳腺癌發病風險(屬于罕見級別，＜1%)，增加的風險略高于每天1杯葡萄酒但低于每天2杯葡萄酒，與肥胖和活動少的風險相當。指南也認為，乳腺癌發病風險還與MHT使用時長有關，隨著用藥時間延長，應用合成孕激素的MHT所致乳腺癌風險有所增加。

同時，國外多項研究發現激素對乳腺的影響取決于不同的用藥類型。對于更年期女性來說，單雌激素治療被認為不增加乳腺癌的風險，甚至有研究發現雌激素可以降低乳腺癌的發病率和死亡率。例如2019年婦女健康行動(WHI)試驗的長期審查表明，與雌激素/孕激素治療增加乳腺癌風險相比，單獨使用雌激素對乳腺癌發病率有抵消作用。單獨接受雌激素治療的婦女的乳腺癌減少了23%，而接受雌激素/孕激素治療的婦女患乳腺癌和乳腺癌相關死亡的風險增加了29%。

FIGO聲明中給出了一些認可其安全性的建議，認為以下兩種情況下MHT不會增加乳腺癌風險：(1)僅使用雌激素來緩解更年期癥狀；(2)50歲之前因卵巢功能不全而進行的MHT。同時，FIGO聲明也提出避免增加乳腺癌風險的兩點建議：（1)對于保留子宮的女性，應該選取天然孕酮或地屈孕酮；(2）對于使用替勃龍的女性，使用時間應該控制于<5年內。

五．解決方案：個體化治療，正確的選用激素治療

1.重點評估的乳腺危險因素

在臨床上，醫生應當權衡利弊選擇個體化的調節月經激素治療方案，并加強監測和隨訪，力爭獲益大于風險。根據患者情況選擇治療方案，需結合以下指征：

（1）乳腺癌家族史：一級親屬患乳腺癌者，應當避免長期高劑量雌激素治療。

（2）乳腺良性疾病史：乳腺增生或纖維腺瘤患者，避免選擇雌激素治療。

（3）年齡與生育需求：

青春期女性：低劑量雌激素方案，避免過度刺激乳腺發育。

圍絕經期女性：警惕乳腺密度增加對乳腺癌篩查的影響。

根據個體化情況選用雌激素或者雌孕激素聯合，聯合用藥時盡量避免使用人工合成孕激素，應用黃體酮、地屈孕酮等天然孕激素。

（4）肥胖與代謝異常：肥胖患者雌激素水平較高，需謹慎使用外源性雌激素。可采用生活方式干預，比如減重（體重減輕5-10%可以顯著改善胰島素敏感性，從而促進月經恢復）、運動調節。

2.臨床決策的關鍵步驟

六、總結與醫患協作建議

激素治療與乳腺癌的關系像一架天平——一端是治療的顯著獲益（調節月經、保護子宮內膜），另一端是可控的輕微風險。激素治療對乳腺的影響因人而異，需基于個體風險評估。臨床醫生的任務是幫患者找到平衡支點，而非因恐懼放棄治療。

在治療前充分溝通自身病史，有乳腺癌家族史者用藥前需專科評估。在用藥期間應當配合醫生的建議定期篩查，每6-12個月乳腺檢查。并且限制酒精、控制體重、規律運動，保持健康生活方式。規范用藥和定期監測可有效控制風險，多數患者受益大于潛在危害，勿因過度恐慌拒絕治療！

作者：上海市第十人民醫院

甲乳外科 張明宇 錢明平

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