最近幾年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的急劇加快，在2023年的時候，國家醫(yī)保局啟動了職工醫(yī)保共濟(jì)改革，調(diào)整了職工醫(yī)保的個人賬戶劃撥比例，增加了普通門診的報銷待遇，此次調(diào)整影響了很多職工的醫(yī)療保障待遇，特別是對于退休職工來說，一些養(yǎng)老金較高的退休職工減少的個人賬戶較為明顯，所以最近幾年也有不少的退休人員提出，可以進(jìn)行醫(yī)療調(diào)整，每月劃撥一定金額的個人賬戶，然后取消門診報銷。

根據(jù)一些地方的討論內(nèi)容來看，此次調(diào)整主要涉及三項關(guān)鍵變化：一是將退休人員醫(yī)保個人賬戶劃入金額統(tǒng)一固定為每月500元，取代原先按養(yǎng)老金比例劃撥的方式；二是全面取消普通門診報銷，保留特殊慢性病門診待遇；三是提高住院報銷比例，部分城市將三甲醫(yī)院報銷比例提升至75%-85%。一些解釋稱，此舉旨在優(yōu)化醫(yī)保基金使用效率，緩解個人賬戶"資金沉睡"與門診統(tǒng)籌"過度消費"并存的矛盾。

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醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2024年全國醫(yī)保基金支出增速達(dá)12.3%，高于收入增速2.1個百分點。定額返款可精準(zhǔn)控制支出規(guī)模，避免因養(yǎng)老金普調(diào)導(dǎo)致的醫(yī)保基金被動增加支出。武漢市試點表明，定額返款后醫(yī)保基金年度結(jié)余增加18億元。北京某三甲醫(yī)院調(diào)研顯示，取消門診報銷后，常見病門診量下降27%，分級診療效果顯現(xiàn)。同時，住院報銷比例提升減輕了大病負(fù)擔(dān)，癌癥患者年均自付費用減少約1.2萬元。
原按比例劃撥需對接社保系統(tǒng)實時數(shù)據(jù)，定額返款后操作成本降低。浙江省測算顯示，行政成本可縮減40%，且避免養(yǎng)老金差異導(dǎo)致的公平性質(zhì)疑。對長期服藥但無需住院的慢性病患者，新政策可能增加負(fù)擔(dān)。以高血壓患者為例，取消門診報銷后，北京退休人員年自付藥費將增加800-1500元，僅靠500元月返款難以覆蓋。廣東、上海等地原有門診報銷比例達(dá)70%-90%，突然取消可能引發(fā)抵觸。而中西部原報銷比例較低地區(qū)，500元返款實際可能提高待遇，導(dǎo)致新的地域不公平。?

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雖然返款金額固定，但藥店購藥范圍仍受限。多地反映，個人賬戶資金大量沉淀與自費購藥并存的矛盾仍未根本解決。德國實行"門診自付+住院全保"模式，但配套了強(qiáng)制補(bǔ)充保險制度；日本保留門診報銷但設(shè)置高額療養(yǎng)費封頂線。我國臺灣地區(qū)則采取"自負(fù)額+年度上限"雙控制。相較而言，大陸新政策調(diào)整幅度更為激進(jìn)，缺乏過渡性配套措施。

可參照物價指數(shù)設(shè)定返款金額年度調(diào)整公式，如廣東省擬推出的"500元+CPI聯(lián)動"方案值得借鑒。對糖尿病等12種慢性病保留門診專項報銷通道，江蘇省試點顯示此舉可使政策阻力降低63%。北京某區(qū)推出的"返款+健康管理積分"模式，將結(jié)余資金轉(zhuǎn)化為體檢服務(wù)，獲得89%受訪退休人員支持。深圳采取"三年漸進(jìn)式改革"，首年保留30%門診報銷的做法，有效平滑了政策沖擊。

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?醫(yī)保改革需在基金安全、代際公平、服務(wù)質(zhì)量三角關(guān)系中尋找平衡點。2025-2028年將是制度定型關(guān)鍵期，建議從三方面突破：一是建立精算平衡模型，實現(xiàn)待遇調(diào)整科學(xué)化；二是打通醫(yī)保與分級診療信息系統(tǒng)，提升資金使用效能；三是發(fā)展商業(yè)健康保險補(bǔ)充體系，形成多層次保障網(wǎng)絡(luò)。

總體而言，現(xiàn)行調(diào)整方案具有制度創(chuàng)新價值，但需警惕"一刀切"帶來的次生問題。政策落地效果將取決于配套措施的完善程度，以及不同群體利益訴求的協(xié)調(diào)平衡。在老齡化加速的背景下，醫(yī)保改革仍需堅持"保基本、可持續(xù)"原則，通過精細(xì)化管理實現(xiàn)制度的長遠(yuǎn)健康發(fā)展。