近日，新華社發布消息，醫療保障法草案于6月24日提請十四屆全國人大常委會第十六次會議首次審議。這無疑意味著令國人關注的醫療保障法案已經通過初步審查，并正式被納入全國人大常委會的立法議程中。可以預見，隨著將來醫療保障法的終審通過并頒布實施，我國醫保治理的法治根基將進一步夯實，我國的醫療保障事業也將全面迎來高質量、規范化的發展階段。

一、醫保高質量發展需要綜合治理

經過多年的改革實踐，越來越多的有識之士越來越深刻地體認到，醫保的高質量發展需要多方力量的共同參與和協同配合，需要多種機制的互補嵌合和緊密銜接，唯有通過醫保的綜合治理才能全面提升人民群眾的醫療保障水平，有效防范因病致貧、因病返貧情況的發生，從而在健康中國建設大業中貢獻一份醫保力量。究其原因：

一是不同主體的不同需求需統籌兼顧綜合協調形成發展共識。醫保涉及需方（患者）、供方（醫療機構、藥耗生產企業）、支付方（醫保基金）及監管方（政府）等多個主體。但各方主體所追求的目標并不一致，比如：患者追求質優價廉的醫藥服務，醫院需要獲得收入以維持日常運營，藥耗生產企業需要獲得利潤以實現企業發展，醫保則需要平衡基金安全與保障水平，等等。因此，醫保政策的制定與實施，就必須綜合多方需求，達成制度共識，形成運行合力，從而實現醫保事業的包容性發展。

二是制度運行的多環節風險需要跨部門協作實現全鏈條治理。醫保制度在實際運行中，包括參保登記、基金籌資、醫療服務中的基金使用、費用結算、基金監管等多個環節，涉及多個部門，而各運行環節又都存在著不同的風險點（如，重復參保、欺詐騙保、藥品流通灰色操作等），每一類風險的發生都有可能對醫保制度的可持續發展造成沖擊，而僅靠醫保部門單打獨斗又根本無法解決這些跨部門問題，客觀上需要通過數據共享、智能監控和跨部門協作實現全鏈條治理。

三是“三醫”協同改革發展的內在邏輯要求實行醫保綜合治理。醫療與醫藥如同兩個獨立齒輪，只有醫保作為傳動軸（支付調節）和潤滑劑（基金保障）介入，才能使系統真正咬合運轉。“三醫”協同改革的本質就是用醫保的“有形之手”推動醫療、醫藥系統重構運行規則，這正是醫保綜合治理成為剛需的根本邏輯——它是“三醫”改革從機械拼裝到有機整合的唯一現實路徑。因為醫保既是醫療服務的支付方（承擔患者費用），又是醫藥產品的購買方（通過集采控價），同時通過支付政策（如DRG/DIP）調節醫療行為，引導資源優化配置，是聯接“需方”（患者）與“供方”（醫院、藥企）的重要紐帶，是聯動“三醫”的唯一貫穿性力量，在“三醫”系統中天然具備杠桿屬性、樞紐功能和整合能力，從而也就決定了“三醫”的協同改革必需實現醫保的綜合治理。醫保綜合治理本質是通過制度重構、數據賦能、利益再平衡，破解“三醫”孤立改革導致的“按下葫蘆浮起瓢”困局，撬動醫療供給側改革與醫藥產業轉型，實現“群眾得實惠、醫院得發展、基金可持續”的多贏格局，最終支撐健康中國從愿景邁向現實。

二、醫保的綜合治理需要法律規制

法律規制?是指國家通過立法、執法、司法等手段，對個人、組織和社會行為進行規范、約束和引導，以實現社會秩序、公共利益和公平正義的過程。醫保綜合治理之所以需要法律進行規制，本質上是通過法律的權威性、穩定性和強制力固化我國醫保制度體系，破解制度碎片化問題，穩定人民群眾改革預期，維護醫保基金使用安全，規范多方利益主體行為，最終實現醫保制度從“政策驅動”向“法治治理”的根本轉型。

一是統一制度體系的需要。此前，我國醫保領域缺乏一部綜合性法律，制度實施主要依賴行政法規和地方政策，許多政策缺乏上位法依據，制度完善主要依賴政策性文件“打補丁”，造成地域差異大、待遇不公平，進而出現制度碎片化問題，形成“政出多門”治理困局。醫保立法則可以通過頂層設計統一制度框架，破解醫保體系碎片化、待遇不平衡等問題。為此，提交審議的醫療保障法草案明確以“基本醫保+補充保障+醫療救助”三層架構作為我國醫療保障制度框架的核心，同時兼顧統一性與靈活性，授權省級人民政府醫保部門會同同級財政部門按照國家規定制定大病保險細則。

二是穩定改革預期的需要。首先，固化改革成果，避免政策反復。我國醫保改革長期依賴行政推動，缺乏法律保障，容易出現因領導更替或政策調整而波動。醫保立法則可以將成熟的改革經驗上升為法律，通過法律權威性將改革目標、路徑和權責固定下來，確保政策連續性和穩定性。其次，明確改革方向，減少不確定性。醫保涉及多方利益，改革易引發爭議。立法通過確立基本原則，劃定改革邊界，避免因短期博弈導致政策搖擺，增強社會對長期改革的信心。第三，平衡各方權益，穩定群眾預期。醫療保障法草案明確了政府、企業、個人的籌資責任，并規定統籌地區人民政府建立基本醫療保險基金風險管控機制，在基本醫療保險基金出現支付困難時，應當及時按照規定調整籌資或者待遇政策，以確保醫保制度的可持續運行，從而讓公眾形成穩定預期。

三是維護基金安全的需要。首先，確立監管權威。過去，醫保基金監管主要依賴行政文件，法律層級低、強制力不足。醫保立法則將監管工作升級為法律層面，賦予監管部門更強執法權。其次，統一執法標準。各地對騙保行為認定和處罰尺度不一，立法則可以明確全國統一的違規行為界定和處罰規則，避免“同罪不同罰”。第三，破除地方保護。在過去的監管實踐中，曾出現部分地方政府為保護本地醫院、對基金違規行為“睜只眼閉只眼”的情況，通過醫保立法則可以明確中央事權屬性，進一步限制地方隨意減免處罰。第四，強化基金監管。醫療保障法草案進一步強化了對醫保基金收支管理的監督，規定建立人大監督、部門監管、社會監督相結合的監督體系，暢通舉報投訴渠道；對基金使用實施動態智能監控，提高監督效能；綜合運用罰款、暫停涉及基金使用的醫藥服務、暫停醫藥費用聯網結算、解除服務協議等多種措施，加大對違法行為的懲戒力度。

四是規范各方行為的需要。醫療保障法草案專門設立法律責任專章，明確各利益相關方違法行為的具體情形及處罰的具體條款，通過法律建立剛性約束機制，避免因利益博弈導致制度失衡。首先，實現責任主體全覆蓋。責任主體覆蓋所有利益相關方，包括：醫保行政部門、稅務部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構、參與醫療保障工作的其他機構等單位及其工作人員。其次，實行懲罰組合拳。醫療保障法草案通過“經濟罰+資格罰+刑事罰”的組合拳，將過去分散于《社會保險法》《行政處罰法》等法律法規中的責任條款系統化，顯著提升違法成本。第三，實行責任梯度化設計。經濟責任方面包括：基礎處罰（追回醫保基金損失）和加重處罰（按涉案金額倍數罰款）；資格責任方面包括：對機構暫停醫保定點資格1-5年直至解除醫療保障服務協議，對個人采取暫停其醫藥費用聯網結算3個月至12個月、限制其接受服務的定點醫藥機構范圍等管理約束措施；刑事責任方面，明確與相關法規銜接，構成違反治安管理行為的依法給予治安管理處罰，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

三、法律落地生效需完善配套政策

醫保法的配套政策本質上是將法律精神轉化為可執行、可監督、可調整的具體工具。如果醫保法缺乏配套措施可能導致法律淪為“無牙老虎”（如監管缺位）或引發地方執行混亂（如標準不一）。因此，醫療保障法的落地生效還需要通過參保優化、支付改革、監管強化、服務提升四大支柱的配套政策協同，同時依托信息化和跨部門協作，構建完整的配套政策體系，確保醫保改革的系統性、協同性和可持續性。

一是優化參保與籌資機制。首先，建立完善與新業態從業人員相適配的靈活就業人員參保激勵政策，并采取有效措施逐步將其納入生育保險范圍。其次，醫療保障法草案明確規定，未參加職工基本醫療保險且未享有國家其他醫療保障的公民應當參加城鄉居民基本醫療保險。為保證上述規定的真正能夠落地實施，制定出臺切合上述公民實際情況的相關配套政策就必不可少。第三，健全完善參保繳費激勵約束政策。對連續參保與零報銷的參保人員在費用報銷方面給予激勵，同時對斷保者在費用報銷方面制定約束措施，比如：設置“固定+變動等待期”，并明確續保需補繳費用，等等。

二是統一醫保目錄與待遇清單制度。首先，進一步完善醫保目錄動態調整機制，按照《醫療保障法》要求，在科學論證的基礎上，充分聽取相關部門意見，細化醫保藥品、耗材、醫療服務項目的準入和退出規則，確保支付范圍與基金承受能力相匹配。其次，持續推進并不斷完善待遇清單制度，統一基本醫保、大病保險、醫療救助支付標準，確保待遇清單制度落地落實，避免地方政策碎片化。

三是深化醫保支付方式改革。首先，持續完善DRG/DIP付費，制定全國統一的病種分組標準，結合《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）》，完善權重、費率動態調整機制，并預留特例單議空間。其次，扎實推進基層病種統一支付標準工作。對常見病、慢性病等基層病種實行同一統籌地區不同醫療機構之間同病同價，推動分級診療。第三，探索完善適配緊密型醫療聯合體實際的醫保支付方式。第四，配合門診統籌工作的全面開展，結合當地家庭醫生簽約工作實際情況，積極探索門診費用支付方式改革。

四是強化醫保基金監管體系。基本思路是以智能監控為眼（大數據動態追蹤）、信用法治為劍（分級懲戒+聯合執法）、多元協同為盾（專業+社會力量），最終實現從“被動追回”到“主動防控”的轉型。首先，強化技術賦能，著力構建全流程智能監控網。在動態優化“兩庫”規則的基礎上，深化大數據、區塊鏈、云計算等新一代信息技術應用，著力構建全國智能監控“一張網”，實現事前提示、事中攔截、事后追溯的全流程監控。其次，著力制度創新，建立完善信用分級與多元監管機制。建立醫保智能審核系統，對醫藥機構費用進行全覆蓋審核，并實行信用分級管理；對醫務人員根據其違規情況實行“駕照式記分”管理。第三，加強跨部門聯合執法，協同打擊欺詐騙保行為。特別是加強部門間信息共享、分工協作，建立溝通協調、聯合檢查、聯合通報、案件移送等機制，對欺詐騙保等違法行為實行聯合懲處。

五是提升醫保公共服務能力。總體目標是以“標準+智能+協同”重塑醫保服務生態。首先，推動服務網絡和服務職能下沉。通過構建“縣-鎮-村-組”四級經辦體系，整合醫院、銀行、社區服務中心等資源，實現醫保服務城鄉全覆蓋。其次，強化技術賦能，提升醫保服務質效。第三，加強標準化規范化體系建設。全面統一醫保業務編碼，盡快形成全國統一的“醫保通用語言”，強化服務規范的剛性約束，實現醫保服務的標準化和規范化。第四，優化服務模式，實現流程再造。重點是“一件事”集成改革和線上線下融合服務。

作者 | 江西省醫保局待遇保障處原處長，原一級調研員 蔡海清

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 何作為

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