近日，新華社發(fā)布消息，醫(yī)療保障法草案于6月24日提請十四屆全國人大常委會(huì)第十六次會(huì)議首次審議。這無疑意味著令國人關(guān)注的醫(yī)療保障法案已經(jīng)通過初步審查，并正式被納入全國人大常委會(huì)的立法議程中。可以預(yù)見，隨著將來醫(yī)療保障法的終審?fù)ㄟ^并頒布實(shí)施，我國醫(yī)保治理的法治根基將進(jìn)一步夯實(shí)，我國的醫(yī)療保障事業(yè)也將全面迎來高質(zhì)量、規(guī)范化的發(fā)展階段。

一、醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展需要綜合治理

經(jīng)過多年的改革實(shí)踐，越來越多的有識之士越來越深刻地體認(rèn)到，醫(yī)保的高質(zhì)量發(fā)展需要多方力量的共同參與和協(xié)同配合，需要多種機(jī)制的互補(bǔ)嵌合和緊密銜接，唯有通過醫(yī)保的綜合治理才能全面提升人民群眾的醫(yī)療保障水平，有效防范因病致貧、因病返貧情況的發(fā)生，從而在健康中國建設(shè)大業(yè)中貢獻(xiàn)一份醫(yī)保力量。究其原因：

一是不同主體的不同需求需統(tǒng)籌兼顧綜合協(xié)調(diào)形成發(fā)展共識。醫(yī)保涉及需方（患者）、供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥耗生產(chǎn)企業(yè)）、支付方（醫(yī)保基金）及監(jiān)管方（政府）等多個(gè)主體。但各方主體所追求的目標(biāo)并不一致，比如：患者追求質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)院需要獲得收入以維持日常運(yùn)營，藥耗生產(chǎn)企業(yè)需要獲得利潤以實(shí)現(xiàn)企業(yè)發(fā)展，醫(yī)保則需要平衡基金安全與保障水平，等等。因此，醫(yī)保政策的制定與實(shí)施，就必須綜合多方需求，達(dá)成制度共識，形成運(yùn)行合力，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)的包容性發(fā)展。

二是制度運(yùn)行的多環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)需要跨部門協(xié)作實(shí)現(xiàn)全鏈條治理。醫(yī)保制度在實(shí)際運(yùn)行中，包括參保登記、基金籌資、醫(yī)療服務(wù)中的基金使用、費(fèi)用結(jié)算、基金監(jiān)管等多個(gè)環(huán)節(jié)，涉及多個(gè)部門，而各運(yùn)行環(huán)節(jié)又都存在著不同的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（如，重復(fù)參保、欺詐騙保、藥品流通灰色操作等），每一類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生都有可能對醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展造成沖擊，而僅靠醫(yī)保部門單打獨(dú)斗又根本無法解決這些跨部門問題，客觀上需要通過數(shù)據(jù)共享、智能監(jiān)控和跨部門協(xié)作實(shí)現(xiàn)全鏈條治理。

三是“三醫(yī)”協(xié)同改革發(fā)展的內(nèi)在邏輯要求實(shí)行醫(yī)保綜合治理。醫(yī)療與醫(yī)藥如同兩個(gè)獨(dú)立齒輪，只有醫(yī)保作為傳動(dòng)軸（支付調(diào)節(jié)）和潤滑劑（基金保障）介入，才能使系統(tǒng)真正咬合運(yùn)轉(zhuǎn)。“三醫(yī)”協(xié)同改革的本質(zhì)就是用醫(yī)保的“有形之手”推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥系統(tǒng)重構(gòu)運(yùn)行規(guī)則，這正是醫(yī)保綜合治理成為剛需的根本邏輯——它是“三醫(yī)”改革從機(jī)械拼裝到有機(jī)整合的唯一現(xiàn)實(shí)路徑。因?yàn)獒t(yī)保既是醫(yī)療服務(wù)的支付方（承擔(dān)患者費(fèi)用），又是醫(yī)藥產(chǎn)品的購買方（通過集采控價(jià)），同時(shí)通過支付政策（如DRG/DIP）調(diào)節(jié)醫(yī)療行為，引導(dǎo)資源優(yōu)化配置，是聯(lián)接“需方”（患者）與“供方”（醫(yī)院、藥企）的重要紐帶，是聯(lián)動(dòng)“三醫(yī)”的唯一貫穿性力量，在“三醫(yī)”系統(tǒng)中天然具備杠桿屬性、樞紐功能和整合能力，從而也就決定了“三醫(yī)”的協(xié)同改革必需實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的綜合治理。醫(yī)保綜合治理本質(zhì)是通過制度重構(gòu)、數(shù)據(jù)賦能、利益再平衡，破解“三醫(yī)”孤立改革導(dǎo)致的“按下葫蘆浮起瓢”困局，撬動(dòng)醫(yī)療供給側(cè)改革與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)“群眾得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、基金可持續(xù)”的多贏格局，最終支撐健康中國從愿景邁向現(xiàn)實(shí)。

二、醫(yī)保的綜合治理需要法律規(guī)制

法律規(guī)制?是指國家通過立法、執(zhí)法、司法等手段，對個(gè)人、組織和社會(huì)行為進(jìn)行規(guī)范、約束和引導(dǎo)，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)秩序、公共利益和公平正義的過程。醫(yī)保綜合治理之所以需要法律進(jìn)行規(guī)制，本質(zhì)上是通過法律的權(quán)威性、穩(wěn)定性和強(qiáng)制力固化我國醫(yī)保制度體系，破解制度碎片化問題，穩(wěn)定人民群眾改革預(yù)期，維護(hù)醫(yī)保基金使用安全，規(guī)范多方利益主體行為，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度從“政策驅(qū)動(dòng)”向“法治治理”的根本轉(zhuǎn)型。

一是統(tǒng)一制度體系的需要。此前，我國醫(yī)保領(lǐng)域缺乏一部綜合性法律，制度實(shí)施主要依賴行政法規(guī)和地方政策，許多政策缺乏上位法依據(jù)，制度完善主要依賴政策性文件“打補(bǔ)丁”，造成地域差異大、待遇不公平，進(jìn)而出現(xiàn)制度碎片化問題，形成“政出多門”治理困局。醫(yī)保立法則可以通過頂層設(shè)計(jì)統(tǒng)一制度框架，破解醫(yī)保體系碎片化、待遇不平衡等問題。為此，提交審議的醫(yī)療保障法草案明確以“基本醫(yī)保+補(bǔ)充保障+醫(yī)療救助”三層架構(gòu)作為我國醫(yī)療保障制度框架的核心，同時(shí)兼顧統(tǒng)一性與靈活性，授權(quán)省級人民政府醫(yī)保部門會(huì)同同級財(cái)政部門按照國家規(guī)定制定大病保險(xiǎn)細(xì)則。

二是穩(wěn)定改革預(yù)期的需要。首先，固化改革成果，避免政策反復(fù)。我國醫(yī)保改革長期依賴行政推動(dòng)，缺乏法律保障，容易出現(xiàn)因領(lǐng)導(dǎo)更替或政策調(diào)整而波動(dòng)。醫(yī)保立法則可以將成熟的改革經(jīng)驗(yàn)上升為法律，通過法律權(quán)威性將改革目標(biāo)、路徑和權(quán)責(zé)固定下來，確保政策連續(xù)性和穩(wěn)定性。其次，明確改革方向，減少不確定性。醫(yī)保涉及多方利益，改革易引發(fā)爭議。立法通過確立基本原則，劃定改革邊界，避免因短期博弈導(dǎo)致政策搖擺，增強(qiáng)社會(huì)對長期改革的信心。第三，平衡各方權(quán)益，穩(wěn)定群眾預(yù)期。醫(yī)療保障法草案明確了政府、企業(yè)、個(gè)人的籌資責(zé)任，并規(guī)定統(tǒng)籌地區(qū)人民政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照規(guī)定調(diào)整籌資或者待遇政策，以確保醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行，從而讓公眾形成穩(wěn)定預(yù)期。

三是維護(hù)基金安全的需要。首先，確立監(jiān)管權(quán)威。過去，醫(yī)保基金監(jiān)管主要依賴行政文件，法律層級低、強(qiáng)制力不足。醫(yī)保立法則將監(jiān)管工作升級為法律層面，賦予監(jiān)管部門更強(qiáng)執(zhí)法權(quán)。其次，統(tǒng)一執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)。各地對騙保行為認(rèn)定和處罰尺度不一，立法則可以明確全國統(tǒng)一的違規(guī)行為界定和處罰規(guī)則，避免“同罪不同罰”。第三，破除地方保護(hù)。在過去的監(jiān)管實(shí)踐中，曾出現(xiàn)部分地方政府為保護(hù)本地醫(yī)院、對基金違規(guī)行為“睜只眼閉只眼”的情況，通過醫(yī)保立法則可以明確中央事權(quán)屬性，進(jìn)一步限制地方隨意減免處罰。第四，強(qiáng)化基金監(jiān)管。醫(yī)療保障法草案進(jìn)一步強(qiáng)化了對醫(yī)保基金收支管理的監(jiān)督，規(guī)定建立人大監(jiān)督、部門監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)督體系，暢通舉報(bào)投訴渠道；對基金使用實(shí)施動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，提高監(jiān)督效能；綜合運(yùn)用罰款、暫停涉及基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、暫停醫(yī)藥費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議等多種措施，加大對違法行為的懲戒力度。

四是規(guī)范各方行為的需要。醫(yī)療保障法草案專門設(shè)立法律責(zé)任專章，明確各利益相關(guān)方違法行為的具體情形及處罰的具體條款，通過法律建立剛性約束機(jī)制，避免因利益博弈導(dǎo)致制度失衡。首先，實(shí)現(xiàn)責(zé)任主體全覆蓋。責(zé)任主體覆蓋所有利益相關(guān)方，包括：醫(yī)保行政部門、稅務(wù)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參與醫(yī)療保障工作的其他機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員。其次，實(shí)行懲罰組合拳。醫(yī)療保障法草案通過“經(jīng)濟(jì)罰+資格罰+刑事罰”的組合拳，將過去分散于《社會(huì)保險(xiǎn)法》《行政處罰法》等法律法規(guī)中的責(zé)任條款系統(tǒng)化，顯著提升違法成本。第三，實(shí)行責(zé)任梯度化設(shè)計(jì)。經(jīng)濟(jì)責(zé)任方面包括：基礎(chǔ)處罰（追回醫(yī)保基金損失）和加重處罰（按涉案金額倍數(shù)罰款）；資格責(zé)任方面包括：對機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格1-5年直至解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，對個(gè)人采取暫停其醫(yī)藥費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月、限制其接受服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍等管理約束措施；刑事責(zé)任方面，明確與相關(guān)法規(guī)銜接，構(gòu)成違反治安管理行為的依法給予治安管理處罰，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

三、法律落地生效需完善配套政策

醫(yī)保法的配套政策本質(zhì)上是將法律精神轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可監(jiān)督、可調(diào)整的具體工具。如果醫(yī)保法缺乏配套措施可能導(dǎo)致法律淪為“無牙老虎”（如監(jiān)管缺位）或引發(fā)地方執(zhí)行混亂（如標(biāo)準(zhǔn)不一）。因此，醫(yī)療保障法的落地生效還需要通過參保優(yōu)化、支付改革、監(jiān)管強(qiáng)化、服務(wù)提升四大支柱的配套政策協(xié)同，同時(shí)依托信息化和跨部門協(xié)作，構(gòu)建完整的配套政策體系，確保醫(yī)保改革的系統(tǒng)性、協(xié)同性和可持續(xù)性。

一是優(yōu)化參保與籌資機(jī)制。首先，建立完善與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員相適配的靈活就業(yè)人員參保激勵(lì)政策，并采取有效措施逐步將其納入生育保險(xiǎn)范圍。其次，醫(yī)療保障法草案明確規(guī)定，未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且未享有國家其他醫(yī)療保障的公民應(yīng)當(dāng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。為保證上述規(guī)定的真正能夠落地實(shí)施，制定出臺切合上述公民實(shí)際情況的相關(guān)配套政策就必不可少。第三，健全完善參保繳費(fèi)激勵(lì)約束政策。對連續(xù)參保與零報(bào)銷的參保人員在費(fèi)用報(bào)銷方面給予激勵(lì)，同時(shí)對斷保者在費(fèi)用報(bào)銷方面制定約束措施，比如：設(shè)置“固定+變動(dòng)等待期”，并明確續(xù)保需補(bǔ)繳費(fèi)用，等等。

二是統(tǒng)一醫(yī)保目錄與待遇清單制度。首先，進(jìn)一步完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照《醫(yī)療保障法》要求，在科學(xué)論證的基礎(chǔ)上，充分聽取相關(guān)部門意見，細(xì)化醫(yī)保藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入和退出規(guī)則，確保支付范圍與基金承受能力相匹配。其次，持續(xù)推進(jìn)并不斷完善待遇清單制度，統(tǒng)一基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助支付標(biāo)準(zhǔn)，確保待遇清單制度落地落實(shí)，避免地方政策碎片化。

三是深化醫(yī)保支付方式改革。首先，持續(xù)完善DRG/DIP付費(fèi)，制定全國統(tǒng)一的病種分組標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》，完善權(quán)重、費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并預(yù)留特例單議空間。其次，扎實(shí)推進(jìn)基層病種統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)工作。對常見病、慢性病等基層病種實(shí)行同一統(tǒng)籌地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間同病同價(jià)，推動(dòng)分級診療。第三，探索完善適配緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)際的醫(yī)保支付方式。第四，配合門診統(tǒng)籌工作的全面開展，結(jié)合當(dāng)?shù)丶彝メt(yī)生簽約工作實(shí)際情況，積極探索門診費(fèi)用支付方式改革。

四是強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管體系。基本思路是以智能監(jiān)控為眼（大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)追蹤）、信用法治為劍（分級懲戒+聯(lián)合執(zhí)法）、多元協(xié)同為盾（專業(yè)+社會(huì)力量），最終實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)追回”到“主動(dòng)防控”的轉(zhuǎn)型。首先，強(qiáng)化技術(shù)賦能，著力構(gòu)建全流程智能監(jiān)控網(wǎng)。在動(dòng)態(tài)優(yōu)化“兩庫”規(guī)則的基礎(chǔ)上，深化大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、云計(jì)算等新一代信息技術(shù)應(yīng)用，著力構(gòu)建全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中攔截、事后追溯的全流程監(jiān)控。其次，著力制度創(chuàng)新，建立完善信用分級與多元監(jiān)管機(jī)制。建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用進(jìn)行全覆蓋審核，并實(shí)行信用分級管理；對醫(yī)務(wù)人員根據(jù)其違規(guī)情況實(shí)行“駕照式記分”管理。第三，加強(qiáng)跨部門聯(lián)合執(zhí)法，協(xié)同打擊欺詐騙保行為。特別是加強(qiáng)部門間信息共享、分工協(xié)作，建立溝通協(xié)調(diào)、聯(lián)合檢查、聯(lián)合通報(bào)、案件移送等機(jī)制，對欺詐騙保等違法行為實(shí)行聯(lián)合懲處。

五是提升醫(yī)保公共服務(wù)能力。總體目標(biāo)是以“標(biāo)準(zhǔn)+智能+協(xié)同”重塑醫(yī)保服務(wù)生態(tài)。首先，推動(dòng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)職能下沉。通過構(gòu)建“縣-鎮(zhèn)-村-組”四級經(jīng)辦體系，整合醫(yī)院、銀行、社區(qū)服務(wù)中心等資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)城鄉(xiāng)全覆蓋。其次，強(qiáng)化技術(shù)賦能，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效。第三，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化體系建設(shè)。全面統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼，盡快形成全國統(tǒng)一的“醫(yī)保通用語言”，強(qiáng)化服務(wù)規(guī)范的剛性約束，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。第四，優(yōu)化服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)流程再造。重點(diǎn)是“一件事”集成改革和線上線下融合服務(wù)。

作者 | 江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長，原一級調(diào)研員 蔡海清

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 何作為

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