根據國家醫保局7月9日消息，截至2025年6月30日，已有30個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團的337個地區開通醫保錢包，其中北京、河北、內蒙古、吉林、黑龍江、上海、安徽、福建、江西、山東、河南、湖北、廣西、海南、重慶、四川、貴州、云南、西藏、甘肅、青海、寧夏、新疆、兵團24個省級醫保部門在全域范圍內全面開通醫保錢包。

醫保共濟改革的覆蓋面之廣、進展之迅速，大家都有目共睹。但是，部分參保人可能對改革的內容、背后的原因和必要性存在困惑——職工醫保個人賬戶為什么要進行改革？為什么是現在改革？對參保人來說意味著什么？醫保錢包和個人賬戶改革之間的關系是什么？改革進程和進展如何？未來又可能會向什么方向發展？筆者在本文與廣大讀者共同探討，歡迎您在評論區發表想法和意見。

是時候了！激活“沉睡資金”

經過1994年在九江和鎮江的“兩江試點”，我國在1998年正式建立了社會統籌和個人賬戶相結合的職工醫保模式，啟動了“社會統籌分擔住院費用+個人賬戶支付門診費用”的職工社會醫療保險制度。職工醫保個人賬戶資金僅限本人使用，用于支付本人就醫購藥個人負擔部分費用。

但是當前職工醫保參保人群中，年輕健康群體占比較高，其個人賬戶資金因醫療需求較少而大量沉淀，使用效率低下。以《2024年醫療保障事業發展統計快報》為例，全國醫保基金總支出29675.92億元，其中，個人賬戶支出5851.1億元，占了全國醫保基金總支出的19.7%。據《中國醫療保障統計年鑒》，近10年個人賬戶支出占全國醫保基金總支出從2014年的31.2%降低到2024年的19.7%。詳見下圖。

注：圖表引用自賽柏藍《國家醫保局公布，最新醫保數據！》

根據7月14日國家醫保局公布的《2024年全國醫療保障事業發展統計公報》數據，2024年職工醫保個人賬戶收入6390.01億元，個人賬戶支出5879.83億元，個人賬戶當期結存510.18億元，累計結存14471.75億元。

在管理機制上，2021年之前我國醫保基金統籌層次長期以市級為主，個人賬戶資金被牢牢“鎖”在參保地，不僅無法跨市流動，更難以實現跨省調劑。這種地域分割的管理模式，使得全國約1.5億跨省流動人口面臨“資金留原地”的困境——在務工地繳納的醫保資金，無法惠及留守老家的父母子女。家庭成員間最基本的醫療互助被人為阻斷，數千萬個家庭的醫保資源形成“孤島”，加劇了資金沉睡與保障不足并存的結構性矛盾。

與此同時，由于醫保基金長期存在地域分割，經濟發達地區的職工醫保個人賬戶往往積累大量結余資金，而留守欠發達地區的老年父母和未成年子女卻因無法跨區域使用這些資金，被迫面臨自費醫療的困境。老年人、慢性病患者等醫療需求較高的人群卻面臨個人賬戶資金不足的困境，這種“資金富集于發達地區，需求集中于欠發達地區”的錯配現象，存在著“有錢用不上”與“沒錢不夠用”并存的結構性矛盾，進一步凸顯了個人賬戶的資金閑置與保障局限問題。

“沉睡資金”和市級統籌（地域分割）、個人賬戶（個賬僵化）相關，與20世紀90年代的一些歷史狀況有著必然聯系，當時人口流動不多、分稅制改革后社會保障責任主要落在地方政府、各地工資水平和醫療資源差異大、從單位保障到社會保險的制度轉軌、醫保基金管理能力局限、防范基金風險、未雨綢繆應對老齡化等等，是多重原因考慮下的選擇。

然而時移世易，當前社會環境已發生深刻變革：全國流動人口規模突破3.8億，跨省就業成為常態；信息技術支撐起全國統一的醫保信息平臺，截至2024年底，跨省聯網定點醫藥機構64.40萬家，其中跨省聯網定點醫療機構23.03萬家，跨省聯網定點零售藥店41.37萬家；老齡化社會下家庭中慢性病醫療負擔對個人賬戶擴大使用范圍的需求愈加迫切。這些新形勢使得原有的市級分割、個賬封閉模式難以適應現實需求。

在此背景下，推動職工醫保個人賬戶共濟改革，打破地域壁壘、激活存量資金，既是技術條件成熟的必然結果，更是應對人口結構變遷、促進社會公平的迫切要求。

前文所說的“醫保錢包”就是職工醫保個人賬戶在近親屬之間跨省共濟的一種實現方式，通過技術革新推動家庭醫保互助模式的轉變。使用醫保錢包轉賬功能，個人可將醫保個人賬戶或醫保錢包中的資金轉賬至配偶、父母、子女等近親屬醫保錢包中，錢包持有人可使用醫保錢包中的資金支付在本參保地定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付醫藥費用，或支付本人參加居民醫保的個人繳費費用。

部署落實一條龍，發揮基本醫保的共濟作用

基本醫療保險的“共濟作用”是其核心功能，本質上是通過風險分擔和資金調劑，實現社會互助。基本醫療保險的共濟作用一方面是基于統籌賬戶資金強化社會外部共濟，另一方面基于個人賬戶資金落實家庭內部共濟，通過社會與家庭的有機結合提升基本醫療保險的互助共濟功能。

《財政科學》發表研究指出基本醫療保險家庭共濟一方面使得資金盈余的個人賬戶的使用途徑被拓寬，資金使用的決策依據不再是個人需求而是家庭需求；另一方面，除了家庭內部的直接共濟，基本醫療保險的家庭共濟改革還打破了不同險種間的隔閡，實現了險種間的互助共濟。

我國醫保個人賬戶共濟改革經歷了從政策設計到逐步落地的過程，涉及多個重要文件的發布與實施。2020年3月《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出完善基本醫療保險制度，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）規范個人賬戶適用范圍，允許個人賬戶資金用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。并探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

在此基礎上，《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）支持職工醫保個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付醫藥費用，即“家庭共濟能參保，幫助老人幫助小”。

一方面，共濟的范圍擴大到了近親屬。根據《中華人民共和國民法典》規定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬；

另一方面，共濟地域進一步擴大。第一步是2024年年底之前力爭職工個人賬戶共濟范圍擴大到省內的跨統籌地區使用，第二步就是2025年加快推進跨省共濟。

近年來，國家醫保局深入推進職工醫保個人賬戶改革，加快實現個人賬戶共濟范圍三個擴大——從市內擴大到省內、從直系親屬擴大到近親屬、從省內擴大到全國跨省。2024年12月，國家醫保局在江蘇省首次啟動醫保個人賬戶跨省共濟，河北省等9個省份的部分地區試點開通醫保錢包。開通醫保錢包后，醫保個人賬戶可以跨省用于本人近親屬繳納居民醫保和支付醫療費用。

“醫保錢包”作為關鍵工具，

實現資金跨省實時轉賬

行政不垂直而服務高度集成，得益于國家醫保服務系統的建立。國家醫保服務平臺是我國醫療保障領域非垂直管理部門打造的全國性統一服務平臺，“醫保錢包”就是重要的應用場景之一。

國家醫保服務平臺作為醫保數字化轉型的核心載體，在個賬共濟改革中發揮了“橋梁式”服務功能：通過深度對接全國統一的醫保信息平臺，該APP實現了個人賬戶資金跨省流轉的“三化”突破——共濟關系綁定線上化（親情賬戶刷臉核驗）、資金轉移實時化（跨省轉賬秒級到賬）、使用場景可視化（消費記錄實時查詢），將傳統需要往返參保地辦理的復雜流程簡化為“指尖操作”。

2024年底，全國所有省份實現個人賬戶省內共濟，國家醫保局啟動醫保個人賬戶跨省共濟改革，江蘇省、河北省、四川省等9個省份開展醫保個人賬戶跨省共濟“醫保錢包”試點工作。

以首批試點省份河北省為例，2024年11月，河北省在全國率先上線醫保錢包功能，實現職工醫保個人賬戶資金跨省共濟。截至2025年6月，河北已開通醫保錢包11.14萬個，累計發生共濟轉賬16887筆，涉及金額超1050萬元。這場惠及數萬家庭的改革，成功推動醫保個人賬戶從“地域封閉”邁向“全國共享”。

國家醫保局再次明確了醫保部門將繼續推動其他地區開通，持續優化相關業務流程。2024年個人賬戶共濟使用512億元，2025年跨省共濟范圍將進一步擴大，更多職工醫保個人賬戶可跨省支付近親屬的居民醫保和就醫購藥費用，促進盤活存量資金，有效減輕參保人就醫負擔。

醫保部門下“醫保錢包”這盤棋的背后

國外醫保資金流動模式普遍強調社會共濟而非個人積累，德國和日本的跨地區調劑、家庭聯保制度與中國當前的改革方向（如跨省共濟、門診統籌）有相似之處。但中國仍保留個人賬戶，改革更具漸進性。

當前，醫保個人賬戶共濟范圍的“三個擴大”正在逐步實現——從市內擴大到省內、從直系親屬擴大到近親屬、從省內擴大到跨省。但是醫保共濟改革絕非簡單的政策調整，而是醫保部門在下一盤關乎全民健康公平的大棋。從個人賬戶的封閉運行到家庭共濟的開放共享，從市級統籌的地域分割到跨省流動的全國協同，每一步改革都直指醫保制度深層次的結構性矛盾。未來，中國可能會進一步借鑒國際經驗，向“全國統籌+家庭共濟”的混合模式發展。

長遠來看，這場改革的意義遠超技術層面的優化：它通過增強醫保的共濟功能，正在重塑“健康中國”的底層邏輯——讓醫保制度從“保疾病”轉向“保健康”，從“地域分割”邁向“全國一體”，從“個人責任”升華為“家庭共濟”。盡管前路艱難，但這一步，注定將成為中國醫保制度邁向現代化的重要里程碑。

來源 | 中國醫療保險 觀宇

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

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